經不同路徑主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄的臨床對比研究

李曉峰 熊健 臧素華

（1. 中國人民解放軍聯勤保障部隊第989 醫院心胸外科，河南 平頂山 467000；2. 鄭州大學第一附屬醫院心血管外科，河南 鄭州 450000）

主動脈瓣狹窄發生在主動脈瓣部位，屬于心臟瓣膜疾病，通常由兩種原因造成，第一是先天性，第二則是常年高血壓引起血流對主動脈瓣沖擊，造成老年瓣膜退行性病變，從而造成老年性主動脈瓣狹窄。主動脈瓣狹窄是僅次于高血壓和冠心病的第三種最常見的心血管疾病，大約有7%的成年人口患有主動脈瓣狹窄，在人口迅速老齡化的國家，這種疾病繼續增長[1]。據統計，約1/3的重度主動脈瓣狹窄患者因為手術風險高或有禁忌癥而無法接受傳統的外科開胸手術[2]。臨床對于主動脈瓣狹窄目前多采用手術治療[3]。經導管主動脈瓣置換術是新型心血管手術，其具有多種途徑，主要包括經股動脈、經心尖等，因手術時間短、創傷小，在重度主動脈瓣狹窄患者中應用廣泛，但術后存在嚴重出血、大血管并發癥等風險，安全性及有效性具有爭議[4]。

基于此，本文旨在分析經股動脈、經心尖主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年7 月至2022 年9 月收治的主動脈瓣狹窄患者86 例作為研究對象。納入標準：經檢查均符合《內科學》[5]中有關主動脈瓣狹窄的診斷標準；臨床資料無缺乏；無手術禁忌者。排除標準：心功能異常者；曾做過主動脈瓣置換術者；有意識障礙，不能配合治療者。本研究經醫院倫理學會批準。

根據手術方式的不同分為對照組（采用經心尖主動脈瓣置換術，42 例）與實驗組（采取經股動脈主動脈瓣置換術，44 例）。對照組男22 例，女20 例；平均年齡74.17±3.23 歲；平均病程10.42±1.37 y。實驗組男23 例，女21 例；平均年齡75.36±3.41 歲；平均病程10.75±1.53 y。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用經心尖主動脈瓣置換術，在左前側胸部第5 或者第6 肋間隙切開微小切口，使用軟組織牽引器使視野充分暴露并使肋骨展開最小化。使用穿刺針穿刺心尖，前向插入一根軟導絲，通過狹窄的主動脈瓣膜，隨后送入尖端柔軟的鞘，并跨越主動脈瓣膜放置。在右冠Judkins 導管（德國諾德泰特，強生公司Cordis）協助下，將硬指引導絲（馬薩諸塞州內蒂克鎮波科公司，Amplatz 加硬導絲）跨越主動脈弓，到達主動脈瓣位置，保持固定，輕輕勒緊縫合。

實驗組：采取經股動脈主動脈瓣置換術，給予患者全麻，在腹股溝區的切口處插入導管，引導其通過股動脈一直到心臟。導管就位后，人工心臟瓣膜被插入導管并引導通過，直到到達當前主動脈瓣的位置。將其推過去并固定在預定的位置?，F有閥門仍在原位，但代替閥取代閥門功能。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標對比兩組手術相關指標：包括兩組患者手術用時、術中出血量及出院時間等。

1.3.2 心功能指標

對比兩組患者術前與術后2 d 后心功能指標：包括左心室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、B 型腦利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）。通過心臟彩超檢查左心室射血分數；分別于兩組患者術前與術后2 d 采集靜脈血放置于離心管內，使用血型血清學離心機HT12MM，以3000 r·min-1的轉速進行離心10 min 處理，提取血漿放入FIA8000 系列免疫定量分析儀中，自動檢測BNP。

1.3.3 并發癥發生率

對比兩組術后并發癥發生率：包括出血、腦卒中、急性腎損傷等。出血：術后3 d 內，評估切口位置是否有出血的癥狀，考慮可能為切口愈合不良；腦卒中：采用腦卒中評估量表進行評估，判斷在手術過程中是否對腦血管造成傷害；急性腎損傷：在48 h 內患者的肌酐升高的幅度超過26.5 mmoL·L-1，表示血液灌注不足。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS21.0 軟件進行統計分析，計量資料采用平均數±標準差（±SD），兩兩間使用t 檢驗；計數數據采用n（%）表示，并采用χ2檢驗；均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組患者術中出血量無明顯差異（P＞0.05），實驗組手術時間長于對照組（P＜0.05）；實驗組手術時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比（±SD）

表1 兩組手術指標對比（±SD）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

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2.2 心功能指標

兩組患者術后2 d LVEF 高于術前（P＜0.05），BNP 低于術前（P＜0.05），兩組患者術后2 d LVEF、BNP 均無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 術前、后心功能指標水平對比（±SD）

表2 術前、后心功能指標水平對比（±SD）

注：同組間術前術后比較，#P＜0.05。

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2.3 并發癥發生率

對照組患者術后出現出血現象4 例，腦卒中2 例，急性腎損傷9 例，共發生15 例并發癥，實驗組術后出現出血現象2 例，腦卒中1 例，急性腎損傷3 例，共發生6 例并發癥.實驗組（13.63%）并發癥發生率低于對照組（35.68%）（P＜0.05）。

3 討論

主動脈瓣狹窄是指各種因素致主動脈瓣在收縮期不能完全開放而造成左心排血受阻的心臟瓣膜病，好發于65 歲以上的老年人[1]。主動脈瓣狹窄可經歷相當長的無癥狀期，一旦出現則進展迅速，典型的癥狀為勞力性呼吸困難、心絞痛和昏厥的三聯征。

目前多采用手術治療[6]。經導管主動脈瓣置換術現已發展成老年主動脈瓣狹窄、需要進行主動脈瓣置換手術患者的標準療法，它不同于傳統的主動脈瓣置換方式和途徑，很大程度上降低了手術創傷和風險，對高齡高危患者具有極大的優勢。

本研究顯示，兩組術中出血量無明顯差異，但實驗組手術時間長、出院時間短，其原因在于：經心尖主動脈瓣置換術是從左胸前做小切口，經過心尖處的小孔就可將人工主動脈瓣植入人體內，所以其手術入路途徑短，手術時間短，出院時間短。

心功能是指心臟的泵血機能，心臟即心泵，是推動血液循環的動力器官，是處于循環系統的中心器官，是保證機體生命活動的最主要生理機能之一，主要包括LVEF、BNP。LVEF 反映心臟的功能狀態，其與心肌的收縮能力有關[6]。BNP 是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況，同時BNP 的水平還可以確定臨床失代償[7]。本次研究發現，經過手術后LVEF 的水平均上升，BNP水平均下降，說明兩種手術均可使心功能得到一定的好轉，其原因在于：兩種手術均擴張主動脈瓣狹窄處，使心臟泵血量大大提高，從而改善循壞，使心功能得到好轉。筆者還發現，在本次試驗中，實驗組并發癥發生率低于對照組，急性腎損傷率顯著低于對照組，與金立波[8]學者的研究結果相似。筆者認為：這兩種手術均會給患者腎功能帶來一定的傷害，但經股動脈主動脈瓣置換術帶來的傷害更小，更不容易使腎功能發生損傷。說明經股動脈主動脈瓣置換術可降低并發癥發生率，減少腎功能損傷，安全性較高。

綜上所述，經股動脈主動脈瓣置換術與經心尖主動脈瓣置換術在主動脈狹窄患者中的療效相當，但經股動脈主動脈瓣置換術可有效減少并發癥的發生，安全性更高。