藥師維護門診處方前置審核系統(tǒng)自定義規(guī)則的實踐與討論#

劉馨 高飛 孔苗 何曉文 余靜 賈凱

（三門峽市中心醫(yī)院藥學部，河南 三門峽 472100）

2018 年7 月10 日，國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布的《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》[1]賦予了藥師處方審核的主角權利。2022 年7 月27 日，國家衛(wèi)生健康委員會中醫(yī)藥局發(fā)布《關于進一步加強用藥安全管理提升合理用藥水平的通知》[2]，再次強調(diào)了藥師借助信息化工具對臨床用藥全過程進行智能化審核與管理的職責。在上述文件精神指導下，國內(nèi)多家醫(yī)院先后上線處方前置審核系統(tǒng)這一信息化工具，對處方質(zhì)量的提升效果顯著[3,4]。處方前置審核系統(tǒng)的核心是規(guī)則庫，而商業(yè)知識庫提供的規(guī)則多依據(jù)說明書，指南嵌入較少或更新不及時。在實際工作中，存在警報錯誤、無效警報過多等現(xiàn)象，嚴重影響醫(yī)師正常的診療活動，也使審方藥師精力分散無法保證審核效果同質(zhì)化，因此醫(yī)療機構應當在商業(yè)規(guī)則庫的基礎上，根據(jù)各自診療特點，發(fā)揮藥師專業(yè)特長，建立特色規(guī)則庫，使處方審核更加高效準確[5]。

為此，我院審方團隊對基于商業(yè)知識庫運行的處方審核數(shù)據(jù)進行分析，利用循證藥學理論，維護自定義規(guī)則，已平穩(wěn)運行一年，取得較好的成效。現(xiàn)將思路與方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

前置審方軟件運行初期，通過醫(yī)師端只提醒不干預的方式將問題充分暴露出來，收集門診原始審核數(shù)據(jù)，對黑燈（攔截）、紅燈（不推薦）問題進行分析，甄別假陽性問題，建立自定義規(guī)則庫。后期通過每個月的人工點評，甄別假陰性問題，持續(xù)維護規(guī)則庫。

1.2 維護依據(jù)

參照廣東省藥學會推薦的循證方法，建立我院自定義規(guī)則庫循證依據(jù)：（1）原研藥說明書；（2）國際權威學協(xié)會或組織（如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡）發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南；（3）國家級學協(xié)會（如中華醫(yī)學會）發(fā)布的診療規(guī)范、指南和臨床路徑。符合以上條件者直接修改規(guī)則，不符合者需上報藥事管理委員會審批同意備案后方能修改規(guī)則。

1.3 自定義規(guī)則維護示例

1.3.1 精細化劑量范圍與適應證相對應的規(guī)則

為了遵從新《醫(yī)師法》[6]第二十九條對超說明書用藥需要循證依據(jù)的規(guī)定，同時又考慮到臨床實際用藥過程中可能出現(xiàn)的計算誤差，審方團隊提出凡是超出說明書劑量范圍±10%[7]的藥品，排除因醫(yī)師手誤導致的低級錯誤后，需重新循證檢索，根據(jù)最新指南，添加與適應癥相對應的劑量范圍，建立自定義規(guī)則。

高于說明書劑量用藥規(guī)則修改示例，如甲乳外科醫(yī)師為甲狀腺癌患者開具碳酸鈣片（規(guī)格：0.6 g×30 片）“1.2 g，一天三次”，系統(tǒng)提示超劑量用藥。說明書中碳酸鈣作為鈣補充劑的用法是：一次1 片，一日1～2 次。藥師查閱最新相關指南[8]：甲狀腺癌患者術后，為了降低急性甲狀旁腺功能減退的風險，建議補充鈣劑和活性維生素D，其中碳酸鈣劑量通常為“單次500～625 mg或1000～1250 mg，每日2～3次”。據(jù)此設置自定義規(guī)則為：當臨床診斷為甲狀腺癌時，碳酸鈣片單次最大劑量為1.2 g，給藥頻次最高為每日3 次。低于說明書劑量用藥規(guī)則修改示例，如嗎替麥考吩酯膠囊（0.25 g×40 粒）說明書用法：治療成人腎移植時，最低劑量為1 g，一天兩次；治療肝移植時，最低劑量為0.5 g，一天兩次。腎內(nèi)科醫(yī)師為狼瘡性腎炎患者開具嗎替麥考吩酯膠囊“0.25 g，一天兩次”，系統(tǒng)提示“單次劑量低于常用量”。藥師查閱指南[9]發(fā)現(xiàn)，因中國人與歐美白人的體質(zhì)差異性，嗎替麥考吩酯用于我國成人增殖性狼瘡性腎炎誘導期的劑量為1.5～3 g?d-1，用于維持期治療的劑量為0.5～1.5 g?d-1，據(jù)此藥師設置規(guī)則為狼瘡性腎炎成人患者，單次劑量范圍為0.25～1.5 g，單日劑量范圍為0.5 g～3 g。

1.3.2 精細化藥物禁忌證規(guī)則

說明書中的禁忌證是商業(yè)知識庫的最高警示級別：黑燈/攔截。多數(shù)情況下，禁忌證是藥物使用的紅線，但是由于說明書自身的局限性，一些禁忌證表述寬泛，導致警示過多。例如，內(nèi)科醫(yī)師為冠心病合并肝硬化患者開具匹伐他汀鈣時，系統(tǒng)提示“患者臨床診斷為肝硬化，嚴重肝臟疾病時禁用匹伐他汀”。肝硬化最重要的自然病程是代償期肝硬化和失代償期肝硬化，門靜脈高壓是代償期向失代償期進展的早期征象，也是決定預后的關鍵因素[10]。他汀類可以對輕度門靜脈高壓癥代償期患者進行抗纖維化治療，使肝硬化逆轉成為可能[11]；也可以通過降低門靜脈高壓，預防失代償期肝硬化的進展，但是臨床數(shù)據(jù)不足[12]。因此，對于合并心血管疾病的肝硬化患者，他汀類不能認為是絕對禁忌證。前置審核規(guī)則調(diào)整為：當臨床診斷為代償期肝硬化時他汀類的禁忌證降為藍燈，不再攔截；失代償期肝硬化降為橙燈，只提醒不攔截。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計2022 年每個月人工點評處方合格率（不合格處方數(shù)/點評總處方數(shù)×100%）、醫(yī)師返回修改率（系統(tǒng)審核不合理后醫(yī)師主動返回修改的處方數(shù)/系統(tǒng)審核總處方數(shù)）、藥師干預成功率（藥師拒絕發(fā)藥后醫(yī)師返回修改的處方數(shù)/藥師審核總處方數(shù)×100%）等，評價自定義規(guī)則持續(xù)維護后的效果。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 自定義規(guī)則維護類型與分布

2022 年1 月1 日—2022 年12 月31 日，審方團隊總計維護自定義規(guī)則5885 條，其中超適應證3346 條（56.86%），藥物禁忌證758 條（12.88%），劑量范圍705 條（11.98%）等，具體分布見表1。2022 年上半年，我院門診診斷因允許醫(yī)師自由錄入而多樣化，加之集采藥品種類變更頻繁，導致超適應證的規(guī)則修改占比最高。

表1 2022 年1—12 月自定義規(guī)則維護類型及分布

2.2 門診處方合格率

前置審方系統(tǒng)穩(wěn)定運行一年，共審核門診處方702241 張，事后點評處方12000 張，門診處方合格率由2022 年4 月份（前置審方上線前）的84.8%上升至2022 年12 月份（前置審方上線后8 個月）的99.3%，并且呈上升趨勢，見圖1。從圖中可以看出，前置審方正式上線后，門診處方合格率明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=143.653，P＜0.01）。

圖1 2022 年門診處方合格率

2.3 醫(yī)師主動返回修改率

隨著自定義規(guī)則庫的持續(xù)維護，醫(yī)師在系統(tǒng)審核處方不合理后主動返回修改率由2022 年1 月份的3.47%上升至2022 年12 月份的67.21%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18288.275，P＜0.01），見圖2。從圖中可以看出，自前置審方上線后，醫(yī)師主動返回修改率明顯提高，表明醫(yī)師因假陽性問題減少后對前置審方工作的逐步認可，也從側面反映了審方藥師與醫(yī)師溝通的顯著成效。9 月份我院門診科室實現(xiàn)了處方前置審核全覆蓋，與此同時又開啟了門診處方低劑量范圍等新模塊的審查，導致假陽性問題激增，醫(yī)師主動返回修改率下降。經(jīng)過審方團隊對新增模塊的規(guī)則精細化后，12 月份假陽性問題減少，醫(yī)師主動返回修改率隨之上升。

圖2 2022 年醫(yī)師主動返回修改率

經(jīng)過1—4 月份審方團隊對自定義規(guī)則庫的初步精細化維護，5 月份前置審方正式上線，隨后經(jīng)過8 個月的持續(xù)維護，藥師對不合理處方干預的成功率由2022 年5 月份的43.70%上升至2022 年12 月份的91.55%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1204.261，P＜0.01），見圖3。

圖3 2022 年前置審方正式上線后藥師干預成功率

10 月份，因新加入的審方藥師專業(yè)能力不足，醫(yī)師雙簽處方數(shù)增加，使得藥師干預成功率有所下降。通過一個月的審方專業(yè)技能培訓后，11 月份藥師干預成功率明顯提升，并呈上升趨勢。

3 討論

3.1 存在的問題與對策

我院自前置審方軟件搭建之初就成立了由醫(yī)務科、門診部、信息中心、藥學部、軟件公司組成的合理用藥多學科團隊，旨在順利推進前置審方的開展工作，促進合理用藥。藥學部的審方團隊通過對自定義規(guī)則的持續(xù)維護，門診處方合格率、醫(yī)師在系統(tǒng)審核不合理后主動返回修改率、藥師干預不合理處方的成功率都有了明顯提高，達到了處方質(zhì)量改進的預期。但是還存在一些問題，需要持續(xù)改進。目前我院處方不規(guī)范的問題主要是非重慢病人所開藥品超7 日用量。2022 年由于疫情原因，為了減少病人來往醫(yī)院的次數(shù)，降低新冠病毒感染概率，我院的超多日用量僅對毒、麻、精藥品進行了維護，未對普通藥品進行約束，導致非重慢病人處方超過7 日用量，急診處方超過3 日用量。這也是2022 年我院門診全年次均藥費較2021 年僅下降了15.84%，藥占比僅下降了2.09%的原因。今后可針對專科專病對該模塊進行精細化維護，使藥品回歸臨床治療本質(zhì)[4]。

3.2 通過自定義規(guī)則的持續(xù)維護實現(xiàn)醫(yī)師與藥師的共贏

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會合理用藥國際網(wǎng)絡中國中心組臨床安全用藥組2021 年的數(shù)據(jù)，引發(fā)用藥錯誤人員占比最高的是醫(yī)師（72.16%），引發(fā)錯誤因素第一位者是知識欠缺[13]。藥師將國家規(guī)范、指南、教科書等用藥信息整合后，對劑量范圍等模塊進行精細化維護，構建符合我院特色的自定義規(guī)則庫，實現(xiàn)了與醫(yī)師用藥經(jīng)驗的“線上”分享與交流，一方面使得醫(yī)師、藥師在保障患者用藥安全知識上能夠及時“充電”，迅速成長；另一方面也助力我院合理用藥水平穩(wěn)步提升。

前置審方系統(tǒng)的“靈魂”是規(guī)則庫，規(guī)則庫的維護需要藥師深諳現(xiàn)有的臨床藥學、循證藥學、藥事管理、醫(yī)保政策等知識，同時還需要追蹤最新的指南、文獻等，持續(xù)更新規(guī)則庫。這對藥師的學習力與內(nèi)驅力都是極大的挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)即機遇，規(guī)則維護與處方審核使得藥師所學皆所用，真正參與到臨床用藥過程中，實現(xiàn)藥學服務的轉型。