未成年急性心肌梗死患者1例

李素梅 于萌 郝杰 李姍姍

急性心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死,為在冠狀動脈病變(斑塊破裂、血栓形成)和(或)痙攣的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)心肌嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌細胞死亡。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死標志物增高及心電圖進行性改變,可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,屬急性冠狀動脈綜合征(ACS)的嚴重類型;近年來急性心肌梗死發(fā)病年齡有年輕化趨勢,但該病未成年人的病歷罕見報道[1,2]。我院于2020年6月28日收治1例未成年急性前壁心肌梗死的患者,患者于2020年7月6日好轉(zhuǎn)出院。

1 臨床資料

1.1 病例 患者,女,17歲,漢族,未婚未育,高三學(xué)生。主因間斷胸悶、胸痛2 d入院。患者于2020年6月26日無明顯誘因突發(fā)胸悶、胸痛,以胸骨后為著,無肩背部放射痛,無發(fā)熱、腹瀉,無咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐,無頭痛、頭暈,癥狀間斷發(fā)作,就診于當?shù)蒯t(yī)院。查心電圖V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高、心臟超聲異常,為進一步診治就診于我院急診。既往體健,否認哮喘、鼻息肉、關(guān)節(jié)炎、皮疹等病史。家族中無同類疾病、遺傳性、傳染病可記述。月經(jīng)史正常。入院查體:消瘦體型,神清,全身皮膚黏膜無皮疹、紅斑、出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頸部、鎖骨上未聞及血管雜音,雙肺呼吸音清,兩肺未聞及干濕性啰音;心率66次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙下肢無水腫。

1.2 實驗室檢查 肌鈣蛋白I(cTnI):18.3 ng/ml,心肌酶:肌酸激酶(CK)582 U/L、肌酸激酶同工酶(CKMB)40 μmol/L,肌鈣蛋白和心肌酶提示患者存在心肌梗死;N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP):574 pg/ml提示患者存在心力衰竭;血常規(guī):血紅蛋白(HGB)107 g/L提示存在輕度貧血,白細胞(WBC)7.3×109/L、血小板(PLT)335×109/L;血脂:總膽固醇(CHOL)3.82 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)1.82 mmol/L;肝腎功能、血糖、D-二聚體、自身抗體、抗心磷脂抗體(ACL)、甲狀腺功能、免疫球蛋白、補體、風(fēng)濕四項、血沉及病毒系列未見異常。

1.3 心電圖檢查 V1～V4 r波上升不良,ST V2～4呈弓背型,T波倒置。見圖1。

1.4 心臟超聲 室間隔、左心室前壁中下段運動幅度減低,三尖瓣輕度關(guān)閉不全;左心室心尖部室壁瘤形成。見圖2。

1.5 冠狀動脈造影及左心室造影結(jié)果 未見明顯狹窄,前降支遠端可見心肌橋;左心室造影顯示心尖部有小室壁瘤。見圖3。

右冠狀動脈造影 左冠狀動脈造影1

左冠狀動脈造影2 左心室造影

1.6 血管內(nèi)超聲(IVUS)結(jié)果 前降支IVUS檢查顯示:未見動脈夾層、壁內(nèi)血腫和動脈硬化斑塊,前降支遠端可見心肌橋。見圖4。

圖4 IVUS結(jié)果顯示:未見動脈夾層、壁內(nèi)血腫和動脈硬化斑塊,前降支遠段可見肌橋

1.7 核磁共振 提示室間隔中遠端、左心室心尖部,局部近似透壁,考慮近透壁心肌梗死可能;左心室心尖部運動減低,心尖部條狀低信號影,可疑血栓;左心室側(cè)壁斑片狀高信號影;少許心包積液。見圖5。

圖5 MR檢查顯示:增強前室間隔中遠段、左心室心尖部高信號,心內(nèi)膜下為著,局部近似透壁,考慮近透壁心肌梗死可能

1.8 肺CT和胸部CT平掃 未見明顯異常。

1.9 診斷 依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查,急性前壁心肌梗死診斷明確,且伴有輕度心力衰竭。

1.10 治療 入院后給予患者吸氧、綜合心電監(jiān)測、抗血小板聚集、抗凝、降脂、穩(wěn)定斑塊、降低心率、擴血管、利尿、改善心肌代謝等綜合治療,患者于2020年6月30日行冠狀動脈造影、左心室造影和IVUS檢查。結(jié)合檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)綜合判斷,造成患者發(fā)生急性前壁心肌梗死的原因,考慮由冠脈痙攣引起的可能性較大;經(jīng)治療后,患者未再出現(xiàn)胸悶、胸痛,生命體征平穩(wěn),好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 本例患者的特點 患者,女性,未成年,此次發(fā)生急性前壁心肌梗死,與心理過度緊張有關(guān)。IVUS 能夠精確測定管腔、血管直徑、判斷病變嚴重程度及性質(zhì)并可明確冠脈內(nèi)有無斑塊破裂等情況[3]。患者前降支IVUS檢查顯示:未見動脈夾層、壁內(nèi)血腫和動脈硬化斑塊,前降支遠端可見心肌橋。心肌橋是覆蓋在心外膜冠狀動脈(冠脈)某個節(jié)段的心肌,是一種先天發(fā)育異常,67%～98%的心肌橋見于冠脈左前降支,多數(shù)心肌橋患者沒有癥狀,但是少數(shù)患者可以有心肌缺血表現(xiàn)。隨著研究的深入,冠狀動脈心肌橋不再是“良性”先天畸形,心肌橋不僅可引起室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、暈厥,甚至可導(dǎo)致急性心肌梗死和心源性猝死[4-6],部分患者劇烈運動和心率增快等均可誘發(fā),心肌橋的壓迫造成使受壓的冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙,易產(chǎn)生冠脈痙攣[7],該例患者心肌橋亦位于前降支,不排除患者由于心理緊張致心率加快,造成冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA),故應(yīng)密切關(guān)注患者的心理、運動和心率增快時的病情變化。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 心肌炎:患者無上呼吸道感染史,病毒系列監(jiān)測未見異常,可不考慮。

2.2.2 應(yīng)激性心肌病: 心電圖表現(xiàn)及心肌酶結(jié)果可與急性心肌梗死類似。而冠狀動脈多無明顯狹窄,以絕經(jīng)后女性多見。為多由應(yīng)激因素引起的心肌病,以左心室短暫性局部收縮功能障礙為主;該患者為年輕女性,發(fā)病前無明顯情緒波動,核磁共振檢查結(jié)果不支持應(yīng)激性心肌病,可不考慮。

2.2.3 多發(fā)性大動脈炎: 累及冠狀動脈時可出現(xiàn)心絞痛癥狀,甚至發(fā)生心肌梗死。該患者外周血管聽診未聞及明顯雜音,不支持大動脈炎的診斷。

2.3 護理注意事項

2.3.1 注重心理護理:通過和患者交談,發(fā)現(xiàn)患者擔(dān)心住院影響高考;對介入手術(shù)有恐懼心理;對疾病帶來的臥床等限制性行為產(chǎn)生了消極的情緒。針對患者存在的心理問題,對其進行個性化的護理,包括:①健康教育:向患者介紹介入治療過程及成功案例,以文獻論據(jù)說明預(yù)后良好[8],降低其對介入治療的恐懼;②應(yīng)激處理:醫(yī)護人員和父母與患者的交談內(nèi)容避免涉及患者的學(xué)習(xí)和生活,以及與考試相關(guān)的話題;認真傾聽患者的述說,增加護患間的信任;讓患者回想日常生活中的趣事,責(zé)任護士給予目光交流、語言溫和,通過觸摸患者身體,給予其心理支持,鼓勵患者面對當前的情況;③應(yīng)對技巧:指導(dǎo)患者實施腹式呼吸方式放松心情,學(xué)會自我調(diào)節(jié),緩解因疾病帶來的緊張情緒,消除其恐懼和顧慮,提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心;幫助患者正確對待7月份高考的問題,建議患者次年參加高考,目前以休息為主,出院后定期聯(lián)系學(xué)校老師,根據(jù)身體情況合理安排學(xué)習(xí),讓患者參與治療與護理過程,減輕焦慮緊張情緒和對疾病的恐懼[9,10]。

2.3.2 關(guān)注心肌橋?qū)Σ∏榈挠绊?因患者此次發(fā)病,不除外心肌橋壓迫冠狀動脈誘發(fā)冠脈痙攣,為保證患者的安全,對患者及其父母進行健康教育:①出院后避免患者出現(xiàn)心理過度緊張、熬夜、過度運動、勞累、情緒激動等使心率加快的行為。②鼓勵患者適當進行有氧運動,運動時心率保持在100～120 次/min,出現(xiàn)不適癥狀:如心慌、憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難等,立即停止運動就地休息。③注重隨訪,心肌橋患者的臨床表現(xiàn)可呈動態(tài)變化,定期隨訪及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.3.3 飲食指導(dǎo):患者為住宿生,在學(xué)校食堂就餐,自述一日三餐以零食為主,少食蔬菜、水果,身高158 cm,體重43 kg,BMI 17.2 kg/m2, 屬于消瘦體型[11]。血常規(guī)提示輕度貧血。向患者強調(diào)了營養(yǎng)飲食對于成長發(fā)育的重要性[12],現(xiàn)處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期,營養(yǎng)要全面均衡獲取。患者未成年,出院后由父母照顧,對其父母進行了健康飲食的健康教育。選擇有利于降低心血管疾病的地中海飲食內(nèi)容向其父母及患者進行飲食指導(dǎo)[13],并結(jié)合青少年生長發(fā)育的需要。

2.3.4 對照顧者的指導(dǎo):包括:①同其父母單獨溝通,講解患者疾病的性質(zhì),心肌酶和肌鈣蛋白和核磁檢查均支持急性心肌梗死的診斷,告知父母患者病情的嚴重程度。②患者如果出院后短時間內(nèi)返校學(xué)習(xí),易出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥;建議休學(xué)1年,減輕學(xué)習(xí)和心理上的壓力。③定期復(fù)診,告知出院后注意事項,幫助父母建立有效應(yīng)對病情變化的方法。

2.3.5 出院隨訪:出院后電話隨訪1次/月,患者能遵從醫(yī)囑進行復(fù)診和康復(fù)鍛煉,在家休養(yǎng)3個月后返校復(fù)讀,未再次出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀,能夠配合父母對飲食的安排,父母對出院后患者的身心狀態(tài)表示滿意。