老年腫瘤患者PICC置管后發(fā)生血栓的原因及對策研究

庹印芬 趙慧函 譚艷梅 覃先麗 黃慧程 黃英姑

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是惡性腫瘤患者腸外營養(yǎng)或化療的常用靜脈通道,具有一次穿刺成功率高、避免反復(fù)穿刺靜脈、操作簡單、在床邊可操作、使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)[1,2]。但PICC置管期間,受到多種因素的影響,纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞容易聚集在鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、肱靜脈等,最終形成血栓,增加治療成本[3,4]。血栓如果得不到有效、及時(shí)的治療,血栓容易脫落,引發(fā)嚴(yán)重不良后果,對患者生命安全構(gòu)成一定威脅。因此,及早明確PICC置管后血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素,可輔助臨床展開針對性處理,最大限度預(yù)防血栓發(fā)生。基于此,為探究老年腫瘤患者PICC置管后發(fā)生血栓的原因,本文選定廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2022年1～12月收治的150例PICC置管的老年腫瘤患者研究,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2022年1～12月收治的150例PICC置管的老年腫瘤患者,根據(jù)是否發(fā)生血栓分組,將55例發(fā)生血栓的患者設(shè)為血栓組,95例未發(fā)生血栓的患者設(shè)為正常組。醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60周歲,不限性別;②均滿足PICC指征,例如需每日多次抽血檢查、需應(yīng)用加壓泵快速輸液、需反復(fù)輸入黏稠度、滲透性較高、刺激性較強(qiáng)的食物或血液制品、需要長期進(jìn)行靜脈輸液者;③視聽、溝通能力正常,配合度良好;④臨床資料齊全;⑤患者及家屬均知情本研究目的,并自愿參與。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并全身嚴(yán)重感染性疾病者;②淋巴管回流障礙者;③合并艾滋病、梅毒、肝炎等傳染性疾病者。

1.3 方法 (1)資料收集:以血液內(nèi)科自制的個(gè)人信息調(diào)查問卷,對患者展開調(diào)查,包括性別(男、女)、吸煙史(有、無)、肥胖(是、否)、糖尿病(有、無)、高血壓(有、無)、手術(shù)史(有、無)、既往血栓史(有、無)、血小板數(shù)量增多(有、無)、營養(yǎng)不良(有、無)、使用抗凝劑(有、無)、穿刺靜脈(肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈)、穿刺部位(肘窩、上臂)、PICC置管前D-二聚體(D-D)(≤0.5 mg/L、>0.5 mg/L)、穿刺肢體(左側(cè)、右側(cè))、PICC置入時(shí)穿刺次數(shù)(<2次、≥2次)、每日活動(dòng)時(shí)間(<1 h、≥1 h)、導(dǎo)管管徑(<5F、≥5F)。(2)質(zhì)量控制:本次研究所涉及的血液內(nèi)科自制調(diào)查問卷,均備注有統(tǒng)一指導(dǎo)語作為提示,問卷發(fā)放之后現(xiàn)場填寫并回收,將問卷信息填寫前后矛盾、拒絕問卷填寫或者填寫質(zhì)量較差者剔除。本次調(diào)查共發(fā)放問卷150份,全部回收,回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素 血栓組性別、年齡、吸煙史、肥胖、手術(shù)史、穿刺靜脈、穿刺部位、穿刺肢體、每日活動(dòng)時(shí)間與正常組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);血栓組糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數(shù)量增多、營養(yǎng)不良、PICC置管前D-D、PICC置入時(shí)穿刺次數(shù)、導(dǎo)管管徑與正常組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素 例

2.2 血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素賦值 本次研究引入因變量是血栓,自變量是糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數(shù)量增多、營養(yǎng)不良、PICC置管前D-D、PICC置入時(shí)穿刺次數(shù)、導(dǎo)管管徑,對自變量從X1～X7進(jìn)行賦值。見表2。

表2 血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素賦值

2.3 多因素分析血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素 Logistic回歸分析,糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數(shù)量增多、營養(yǎng)不良、PICC置管前D-D、PICC置入時(shí)穿刺次數(shù)、導(dǎo)管管徑是誘發(fā)血栓的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3 討論

PICC置管期間,由于長時(shí)間輸入大量刺激性較強(qiáng)的藥物,會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起局部組織充血、腫脹、壞死,血管內(nèi)壁形成血凝塊,極大地增加了血栓發(fā)生率[5,6]。另外,惡性腫瘤患者由于癌細(xì)胞生長、浸潤等因素的影響,血液處于高凝狀態(tài),發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非惡性腫瘤患者。血栓的發(fā)生增加了原發(fā)病的治療難度及成本,給患者身心健康均帶來了不良影響,部分患者還會(huì)出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管,中斷治療方案,嚴(yán)重影響其預(yù)后[7,8]。老年腫瘤患者由于年齡較大,機(jī)體血液循環(huán)、新陳代謝減慢,血液黏稠度增高,合并較多基礎(chǔ)病,更容易發(fā)生血栓。

本研究顯示:糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數(shù)量增多、營養(yǎng)不良、PICC置管前D-D、PICC置入時(shí)穿刺次數(shù)、導(dǎo)管管徑是誘發(fā)血栓的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。說明PICC置管的老年腫瘤患者血栓發(fā)生與以上因素有關(guān),分析如下:(1)糖尿病:糖尿病患者由于全身炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞受損等因素的影響,機(jī)體血小板被激活,大量的血小板、纖維蛋白等物質(zhì)會(huì)聚集在損傷部位,阻礙血液微循環(huán),從而誘發(fā)血栓[9,10]。(2)高血壓:高血壓患者普遍存在不同程度動(dòng)脈粥樣硬化,血液流動(dòng)速度減慢,促進(jìn)血小板聚集,增加血栓發(fā)生率[11]。與既往學(xué)者報(bào)道[12]接近。(3)既往血栓史:既往存在血栓病史的患者,紅細(xì)胞變形能力較差,血細(xì)胞聚集性較強(qiáng),極易發(fā)生血液凝固,最終形成血栓[13]。(4)使用抗凝劑:PICC置管期間使用抗凝藥物,可有效抑制血小板聚集,降低血液黏稠度,改善血液循環(huán),加快血液流動(dòng)速度,預(yù)防血栓形成。(5)血小板數(shù)量增多:血栓的形成與血小板數(shù)量增多引起的血液高凝狀態(tài)有著極為密切的聯(lián)系,血小板數(shù)量增多,會(huì)降低血液流動(dòng)速度,增加血栓發(fā)生率。(6)營養(yǎng)不良:營養(yǎng)不良一般不會(huì)引起血栓,但合并營養(yǎng)不良的老年人,活動(dòng)量明顯減少,極易形成血栓。因此,臨床應(yīng)將合并營養(yǎng)不良的老年腫瘤患者作為血栓高發(fā)人群,動(dòng)態(tài)監(jiān)測相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),及早發(fā)現(xiàn)血栓,及早給予對癥處理。(7)PICC置管前D-D:D-D是臨床評估凝血功能、預(yù)測血液高凝狀態(tài)的常用指標(biāo)[14]。血清D-D水平增高,提示纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)平衡性被打破,受到凝血酶等因素的影響,會(huì)形成大量的交聯(lián)纖維蛋白,從而增加血栓發(fā)生率[15,16]。(8)PICC置入時(shí)穿刺次數(shù):PICC導(dǎo)管置入時(shí)反復(fù)穿刺,會(huì)損傷血管內(nèi)膜,大量的血小板聚集在導(dǎo)管尖端或受損部位,阻塞血管,從而形成血栓[17]。(9)導(dǎo)管管徑:置入導(dǎo)管的管徑越大,對血管造成的損傷越嚴(yán)重,凝血酶原狀態(tài)、血管內(nèi)膜受損等均會(huì)促進(jìn)血栓發(fā)生。

為更有效地預(yù)防老年腫瘤患者PICC置管后血栓發(fā)生,預(yù)防對策:(1)護(hù)士在置管前,應(yīng)仔細(xì)觀察血管的形態(tài),掌握好進(jìn)針的速度、角度、退針芯手法、送管時(shí)機(jī)等,不可粗暴用力,或穿刺后不能來回移動(dòng),避免由于反復(fù)穿刺而導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損。(2)對于合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病以及既往存在血栓病史的患者,應(yīng)作為血栓高發(fā)人群,采用PICC-CRT風(fēng)險(xiǎn)評估工具、Maneval風(fēng)險(xiǎn)評估量表、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估量表及早評估患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)給予針對性的降糖、降壓、抗凝等對癥治療,將血糖、血壓控制在平穩(wěn)狀態(tài),密切監(jiān)測凝血功能指標(biāo)變化情況,以便及早發(fā)現(xiàn)異常,及早給予針對性處理。(3)PICC患者在置管期間,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)D-D等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,針對性地使用抗凝劑,維持纖溶-凝血系統(tǒng)的平衡性。告知患者置管后應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)患肢,置管側(cè)肢體一旦出現(xiàn)疼痛、酸脹、麻木等癥狀,應(yīng)及時(shí)告知主管護(hù)師或主治醫(yī)生,并給予針對性處理。護(hù)士每日應(yīng)仔細(xì)檢查患者置管側(cè)皮膚的溫度、顏色等,測量臂圍,動(dòng)態(tài)監(jiān)測臂圍變化。

綜上所述,老年腫瘤患者PICC置管后血栓的發(fā)生與糖尿病、高血壓、既往血栓史、使用抗凝劑、血小板數(shù)量增多、營養(yǎng)不良、PICC置管前D-D、PICC置入時(shí)穿刺次數(shù)、導(dǎo)管管徑等多種因素有關(guān),臨床應(yīng)針對以上危險(xiǎn)因素及個(gè)體差異性,及早給予個(gè)性化處理與干預(yù),最大限度降低血栓發(fā)生率。