超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯用于肛周膿腫鎮(zhèn)痛的臨床研究

李燕 王薇薇 楊軍義 毛紅

肛周膿腫是指肛管直腸周圍軟組織或周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染,以肛門周圍持續(xù)性疼痛和腫脹為主要臨床特征[1]。手術(shù)引流是肛周膿腫的重要治療方案,但因肛門組織周圍分布大量神經(jīng)末梢,加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后需對傷口換藥等因素,導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛劇烈,影響創(chuàng)面愈合[2]。目前,阿片類及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等是肛周膿腫術(shù)后主要鎮(zhèn)痛方案,但存在鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不良反應(yīng)多等問題[3]。因此,選擇安全、效果穩(wěn)定的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對肛周膿腫術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯是通過阻斷陰部周圍神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,且可快速定位神經(jīng)阻滯區(qū)域,提高精準性[4]。但本研究擬通過前瞻性隨機對照研究方法,分析超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯在肛周膿腫鎮(zhèn)痛中的作用,為臨床制定麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月至2022年12月在四川省第二中醫(yī)醫(yī)院進行手術(shù)治療的120例肛周膿腫患者。醫(yī)學(xué)倫理委員會批準本研究,患者及其家屬知情同意。采用隨機數(shù)字表法分為2組,每組60例。對照組男41例,女19例;年齡47～68歲,平均年齡(57.63±5.27)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)23.7～28.5 kg/m2,平均(26.43±1.74)kg/m2;病程1～11 d,平均(6.17±1.83)d;疾病類型:坐骨直腸窩膿腫30例,括約肌間膿腫11例,肛提肌上膿腫9例,直腸黏膜下膿腫10例。觀察組男43例,女17例;年齡48～68歲,平均年齡(58.07±5.32)歲;BMI 24～28.5 kg/m2,平均(26.25±1.69)kg/m2;病程2～11 d,平均(6.70±1.85)d;疾病類型:坐骨直腸窩膿腫28例,括約肌間膿腫12例,肛提肌上膿腫9例,直腸黏膜下膿腫11例。2組患者一般資料具有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①肛周膿腫符合《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[15]中相關(guān)診斷標準;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標準(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ級;③凝血功能正常。(2)排除標準:①肝、腎功能衰竭;②合并其他肛腸疾病,如肛裂、肛瘺、痔瘡等;③存在惡性腫瘤;④存在傳染性疾病;⑤精神異常。

1.3 方法 所有患者在術(shù)前進行常規(guī)禁飲禁食,入室后開通靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測血壓、心率等生理指標。指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位,于L2-3或L3-4椎間隙穿刺,穿刺至硬膜外間隙,采用腰麻針刺破硬脊膜抵達蛛網(wǎng)膜下腔可見腦脊液流出,回抽無血后緩慢注入10～15 mg鹽酸羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司,規(guī)格:75 mg),并將患者轉(zhuǎn)為截石位。之后依據(jù)患者實際情況選擇合適的手術(shù)方案進行治療。若2組患者術(shù)后視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)≥4分時,靜脈推注曲馬多注射液(上海禾豐制藥有限公司,規(guī)格:2 ml∶100 mg)進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3.1 對照組:患者術(shù)后給予阿司匹林(海南碧凱藥業(yè)有限公司,規(guī)格:0.3 g)鎮(zhèn)痛,口服1～2片/次,間隔4～6 h重復(fù)用藥1次,24 h≤4次。

1.3.2 觀察組:手術(shù)結(jié)束時采用超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯進行鎮(zhèn)痛,協(xié)助患者取側(cè)臥位,微屈髖屈膝,彩色超聲診斷系統(tǒng)[飛利浦醫(yī)療(蘇州)有限公司,型號:Affiniti 30],采用線陣探頭,頻率設(shè)置為2～5 MHz,探頭長軸放患者在髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)側(cè)的1/2處,向尾骨方向平行移動,探查到陰部動脈、坐骨棘內(nèi)側(cè)陰部神經(jīng)后,在探頭縱軸內(nèi)側(cè)外大概2 cm位置,以平面技術(shù)進行穿刺并由此向外側(cè)進展,接近陰部神經(jīng)后停止進針,回抽回血后,緩慢注射0.3%羅哌卡因10 ml,并間斷進行回抽,超聲引導(dǎo)下可見局麻藥物擴散,并依據(jù)擴散范圍調(diào)整針尖位置。之后以同樣操作進行對側(cè)阻滯。

1.4 評價指標

1.4.1 疼痛程度:分別在手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h采用VAS評估2組疼痛程度,取10 cm長直尺,尺上刻度均代表自身疼痛等級,10分制,評分越高,痛感越重[6]。

1.4.2 炎性因子水平:分別采集術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 2組外周靜脈血,離心(3 000 r/min,15 cm半徑,10 min)后取血清,C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4.3 睡眠質(zhì)量:分別在術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)評估,共18項條目,可分為入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量等7項,每項按0～3分計分,共21分,評分越高,睡眠質(zhì)量越差[7]。

1.4.4 比較2組補救鎮(zhèn)痛率及口干、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時點疼痛程度比較 觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h VAS評分均低于對照組,組間、時點、組間·時點交互比較均有差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時點疼痛程度比較 n=60,分,

2.2 2組不同時點睡眠質(zhì)量比較 2組術(shù)前睡眠質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h睡眠質(zhì)量均高于對照組,組間、時點、組間·時點交互比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時點睡眠質(zhì)量比較 n=60,分,

2.3 2組不同時點炎性因子水平比較 觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組,組間、時點、組間·時點交互比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時點炎性因子水平比較 n=60,

2.4 2組補救鎮(zhèn)痛率及不良反應(yīng)情況比較 觀察組補救鎮(zhèn)痛率低于對照組(P<0.05);2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組補救鎮(zhèn)痛率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=60,例(%)

3 討論

肛門周圍血管和神經(jīng)非常豐富,齒狀線上下受體神經(jīng)支配,致使肛門組織對疼痛較為敏感,手術(shù)會損傷肛門周圍組織及神經(jīng),促進炎性因子釋放,導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛,嚴重影響術(shù)后康復(fù)進程[8]。目前,肛周膿腫患者可選擇阿司匹林進行術(shù)后鎮(zhèn)痛,阿司匹林是一種解熱鎮(zhèn)痛藥,可抑制前列腺素釋放及緩激肽組胺合成,降低痛覺對機械性或化學(xué)性刺激的敏感度,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。但阿司匹林是外周性鎮(zhèn)痛藥,其對中樞性疼痛的抑制作用較差,鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定。

本研究通過觀察2組不同時點疼痛程度發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h VAS評分均低于對照組,組間、時點、組間·時點交互比較有差異,說明超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯對肛周膿腫患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更好。分析其原因,陰部神經(jīng)支配著會陰部的主要神經(jīng),其中直腸下神經(jīng)起點高,伴隨直腸下血管穿過陰部管,可支配肛門外括約肌、肛管下部黏膜及肛周的皮膚[10]。超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯是通過阻滯陰部神經(jīng)通路傳導(dǎo)的傳入沖動,降低肛周細胞組織對疼痛的敏感性,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。而且在超聲引導(dǎo)下,可實時顯示目標區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu),便于麻醉醫(yī)師實時掌握進針位置及局麻藥物的分散情況,提高阻滯的精確性和阻滯效果,達到理想鎮(zhèn)痛效果[12]。

CRP、IL-6、TNF-α是臨床上常見的炎癥性指標。肛周膿腫手術(shù)會損傷肛門周圍組織及神經(jīng),誘導(dǎo)炎性細胞活化,促進CRP、IL-6、TNF-α水平釋放。動物實驗研究表明,炎性因子會使高閾值的Aδ和C纖維末梢釋放速激肽物質(zhì)P、谷氨酸等物質(zhì),其可作用于脊髓背角神經(jīng)元N-甲基-D-天門冬氨酸受體和速激肽受體,促使脊髓背角神經(jīng)元處于去極化狀態(tài),進而增加其興奮性及反應(yīng)性,導(dǎo)致中樞敏感化,誘發(fā)術(shù)后劇烈疼痛[13,14]。本研究對2組術(shù)后不同時點炎性因子水平進行觀察發(fā)現(xiàn),2組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h炎性因子水平均呈降低趨勢,且觀察組降低趨勢更顯著。分析原因在于,肛周膿腫與肛隱窩感染具有密切關(guān)系,而手術(shù)治療的目的是將膿腫切開引流,避免感染擴大,所以2組在術(shù)后炎性因子水平均明顯降低[15]。阿司匹林均具有抗炎、鎮(zhèn)痛效果,但其鎮(zhèn)痛屬于外周性鎮(zhèn)痛,其無法抑制中樞性疼痛,其對手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的炎性反應(yīng)的抑制能力較弱。而超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯可阻斷陰部神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)過程,抑制交感神經(jīng)興奮,并進一步抑制腎上腺素及兒茶酚胺釋放,降低機體因手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),從而提高其對炎性因子水平的抑制作用[16,17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后48 h、術(shù)后72 h睡眠質(zhì)量均高于對照組,組間、時點、組間·時點交互比較有差異,說明超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯可提高肛周膿腫患者睡眠質(zhì)量。分析原因在于,超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯可提高組織的精確性及阻滯效果,抑制炎性介質(zhì)引發(fā)的疼痛傳導(dǎo),有效減輕患者疼痛程度,從而提高其睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組補救鎮(zhèn)痛率低于對照組,說明超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯對肛周膿腫患者的鎮(zhèn)痛效果較好。超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯可通過阻斷陰部神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)、抑制炎性因子釋放等途徑,來提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,進而有效降低患者術(shù)后補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異,說明超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯應(yīng)用的安全性較好。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下改良陰部神經(jīng)阻滯在肛周膿腫患者中的鎮(zhèn)痛效果較好,可減輕患者術(shù)后疼痛程度,降低炎性因子水平及術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率,且安全性較好。