165例兒童性發育異常疾病的臨床、遺傳學與病理學分析

曹延延 臧可芯 劉穎業 張薔,3 周云,4 張雙 夏耀方,6劉蕾,7 陳瀟瀟,3 趙士猛,4 劉麗君,3 崔曉薇

（1.河北省兒童醫院兒科研究所，河北石家莊 050031；2.河北省兒童醫院/河北省兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，河北石家莊 050031；3.河北省兒童醫院內分泌遺傳代謝科，河北石家莊 050031；4.河北省兒童醫院泌尿外科，河北石家莊 050031；5.唐山市婦幼保健院兒內科，河北唐山 063003；6.河北省兒童醫院新生兒科，河北石家莊 050031；7.河北省兒童醫院超聲診斷科，河北石家莊 050031）

性發育異常疾?。╠isorders of sex development,DSD）是指由染色體核型、性腺表型和/或性腺解剖結構不一致所導致的一大類疾病的總稱。根據染色體核型，DSD可分為3種類型［1］：（1）性染色體異常DSD，主要與性染色體核型異常有關；（2）46,XY DSD，主要與睪丸分化發育異常、雄激素合成和利用障礙有關；（3）46,XX DSD，主要與SRY基因異位、雄激素增多有關。人的性別可以分為社會性別和生物性別。社會性別指的是我們在日常社會生活中所展現出來的性別，而生物性別包括遺傳性別（核型）、性腺性別（組織病理）和表型性別（生殖器外觀）。本研究回顧性分析165例DSD患兒的流行病學資料、臨床表型、遺傳學和組織病理學資料，以探討DSD 患兒的臨床表型、染色體核型、基因型和組織病理表型間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究以2008 年8 月—2022 年12 月就診于河北省兒童醫院和唐山市婦幼保健院，臨床診斷為DSD 的住院患兒為研究對象，回顧性分析其流行病學特點、臨床表型、組織病理學特征及遺傳學資料。本研究經河北省兒童醫院倫理委員會批準（批準號：202103）。

1.2 研究方法

流行病學和臨床資料收集：通過醫院電子病例系統收集DSD 患兒的一般資料和臨床資料，包括就診年齡、社會性別、籍貫、臨床表型、染色體核型及性腺組織病理學檢查和基因檢測結果等。

DSD臨床診斷標準參照文獻［2］。（1）新生兒期體檢存在以下情況提示DSD 可能：①明顯的生殖器模糊；②女性生殖器特征明顯，但陰蒂增大，陰唇后部融合；③男性生殖器特征明顯，但有雙側隱睪，尿道下裂或小陰莖；④生殖器外觀與產前染色體核型診斷不一致。（2）嬰幼兒、兒童及青春期體檢發現以下異常提示DSD 可能：①生殖器性別特征不明確；②女童腹股溝疝；③青春期發育延遲或外生殖器表型與撫養性別不一致；④原發性閉經或女性男性化；⑤男性乳房女性化；⑥男性周期性的嚴重血尿。

遺傳學檢測：采用染色體核型分析、二代測序（next-generation sequencing, NGS）對臨床診斷為DSD 的患兒進行遺傳學檢測，并利用Sanger 測序技術對家庭成員進行驗證以明確變異來源。

1.3 數據描述

計數資料用例數和百分率（%）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］或范圍表示。

2 結果

2.1 一般情況

共納入165 例DSD 患兒，其中135 例（81.8%）首診于河北省兒童醫院，30例（18.2%）首診于唐山市婦幼保健院。165 例患兒的就診年齡為1 日齡至16.63 歲，中位年齡3.71 歲。首診時64 例（38.8%）患兒的社會性別為男性，101例（61.2%）患兒的社會性別為女性。所有患兒父母均否認近親婚配。

2.2 臨床表型特征

165例DSD患兒中，首診原因以矮?。?2/165，37.6%）、 陰蒂肥大（33/165， 20.0%）、 隱睪（28/165，17.0%）、尿道下裂（24/165，14.5%）、皮膚黑和/或外陰色素沉著（19/165，11.5%）、小陰莖（12/165，7.3%）、新生兒期電解質紊亂（13/165，7.9%）、吃奶差/拒乳（11/165，6.7%）、嘔吐（11/165，6.7%）較常見。此外還有腹股溝區腫物（8/165，4.8%）、黑棘皮（7/165，4.2%）和性早熟（6/165，3.6%）等原因。

首診科室不同的患兒首診的年齡及臨床表型有所不同（表1）。新生兒科首診23 例，中位年齡0.6個月，臨床表型以皮膚色素沉著、電解質紊亂、嘔吐、吃奶差/拒乳為主。泌尿外科首診40例，中位年齡19.0 個月，主要臨床表型包括隱睪、陰蒂肥大、尿道下裂和腹股溝區腫物。內分泌科首診72 例，中位年齡64.9 個月，以矮小、小陰莖、陰蒂肥大和隱睪為主要臨床表型。以上患兒均首診于河北省兒童醫院。而首診于唐山市婦幼保健院兒內科的患兒則以矮小和性早熟較為常見。

表1 不同首診科室DSD患兒的臨床特征

2.3 遺傳學特征

165 例DSD 患兒中，有127 例（77.0%）進行了染色體核型分析，結果顯示36 例（36/127，28.3%）為46,XX DSD，34例（34/127，26.8%）為46,XY DSD，57 例（57/127，44.9%）為性染色體異常。在性染色體異常核型中，以45,X 核型（11/57，19%）和45,X 伴其他核型嵌合（36/57，63%）多見（表2）。

表2 127例患兒的染色體核型分布

此外，10 例染色體核型為46,XX 的患兒和26例染色體核型為46,XY的患兒進行了分子遺傳學檢測，包括全外顯子組測序8 例，性腺發育異常/腎上腺皮質增生癥相關基因包測序28 例。11 例（31%）患兒未發現與表型相關的明確致病變異；2 例（6%）患兒檢測到臨床意義未明變異，23 例（64%）檢測到與表型相符的致病性/可能致病性變異（表3）。其中，核型為46,XX 的患兒10 例，均表現為陰蒂肥大（10 例），有9 例檢測到與表型相關的致病/可能致病性變異。核型為46,XY 的患兒26例中，臨床表型以小陰莖（12例）、隱睪（8例）和尿道下裂（4例）為主，14例（54%）有與表型相關的致病/可能致病性變異，此外還有2例（8%）攜帶與表型相關但臨床意義未明變異。經分子檢測的患兒中，15 例確診為先天性腎上腺皮質增生癥（congenital adrenal hyperplasia, CAH），包括21-羥化酶缺乏性CAH 12 例，2 例11β 羥化酶缺乏性CAH 和1 例17-α 羥化酶缺乏性CAH。此外，還有Kallmann 綜合征5 例，類固醇5α 還原酶缺乏癥1例，11β-羥類固醇脫氫酶3缺乏癥1例等。分子確診的患兒中，CYP21A2是占比最高的致病基因（12/23，52%），其次為CYP11B1（2/23，9%）和CHD7基因（2/23，9%）。

2.4 病理學特征

135 例就診于河北省兒童醫院的DSD 患兒中，16例（11.9%）進行了性腺探查及性腺組織病理學活檢。16 例患兒共32 側性腺中，11 側（34%）位于腹腔（2側睪丸，4側卵巢，4側卵睪，1側條索狀性腺），8側（25%）位于陰囊（1例位于對側陰囊；6 側睪丸/發育不良睪丸，2 側卵睪），7 側（22%）位于內環口（1 側睪丸，2 側卵巢，4 側卵睪），5側（16%）位于腹股溝區（3側睪丸/發育不良睪丸，1側卵巢，1側卵睪），1側（3%）性腺缺如。如表4 所示，16 例DSD 患兒共獲得25 份性腺組織，包括單側性腺7例和雙側性腺9例。25份性腺組織活檢顯示，3 份（12%） 為睪丸，3 份（12%）為發育不良睪丸，6 份（24%）為卵巢，11 份（44%）為卵睪，1 份（4%）為條索狀性腺，1份（4%）為性腺缺如。

表4 16例患兒的表型、染色體核型與性腺組織活檢結果

這16 例DSD 患兒中，染色體核型為46,XY 的8例的社會性別均為男性，手術探查發現4例存在疑似子宮樣組織/發育不良子宮，臨床表型以隱睪（8 例）、尿道下裂（6 例）和腹股溝區腫物（3 例）多見。8 例DSD 患兒共獲得12 側性腺，活檢顯示1 側為睪丸，3 側為發育不良睪丸，7 側為卵睪，1側為性腺缺如。染色體核型為46,XX的3例患兒中（2例社會性別為女，1例社會性別為男），手術探查發現2例存在發育不良子宮，其中1例社會性別為男性，1例社會性別為女性，臨床表型包括陰蒂肥大（2 例）、兼性外陰（1 例）和腹股溝區腫物（1例）。3例患兒共獲得6側性腺，活檢顯示3側卵巢和3側卵睪。5例性染色體異?；純褐?，社會性別為男性4例，社會性別為女性1例，臨床表型包括隱睪（4例）、尿道下裂（3例）和陰蒂肥大（1例）。5例患兒共獲得7側性腺，活檢顯示2側為睪丸，3側為卵巢，1側為卵睪，1側為條索狀性腺。

3 討論

性別的確立與發育是一個復雜而連續的過程：遺傳性別是基礎，它調控著性腺性別的分化方向，進而個體在性腺激素的作用下表現出男性/女性的外觀特征。上述任何環節出現異常均可導致性別的不一致，即DSD。DSD具有高度遺傳異質性，復雜的病因、多變的臨床表型使得疾病的診斷面臨巨大的挑戰。本研究中首診于不同科室的DSD 患兒主要臨床表型也有所不同：泌尿外科和內分泌科以矮小、隱睪、陰蒂肥大、尿道下裂等為主要表型，而新生兒科則以皮膚色素沉著、電解質紊亂及嘔吐、拒乳等非特異表型為主。因此并非所有DSD 患兒都表現出性別難辨。有研究顯示僅4%～7%的DSD患兒在出生時表現為生殖器模糊［3］。這提示我們對于存在電解質紊亂和皮膚色素沉著的小嬰兒，雖然沒有性別難辨但是仍然要警惕DSD 的存在，尤其是可能會危及生命的失鹽型CAH，需要及時采取相應的治療措施。

在DSD 的病因方面，本研究顯示性染色體異常DSD占比最高（44.9%），而46,XX DSD和46,XY DSD 相當。尤其是女性DSD 患兒，45,X 核型占比最高，這與李瑞等［4］的近期研究結果類似，提示Turner 綜合征可能是女性DSD 患兒的一個重要病因。因此，染色體核型分析不但是目前DSD 分型的依據，還在DSD 患兒的病因診斷中處于重要地位。而對于46,XX DSD和46,XY DSD患兒的病因診斷則得益于NGS的發展和普遍應用。Xu等［5］應用NGS對125例DSD患兒進行檢測，結果顯示核型為46,XX 的患兒分子診斷率為10.3%，核型為46,XY的患兒分子診斷率為46.9%。而本研究中46,XX DSD患兒的分子診斷率高于46,XY DSD患兒（90% vs 54%）。導致這一差異的原因可能是由于在 Xu等［5］的研究中46,XY DSD患兒占比較高（76.8%），且均排除了CAH 患兒。而本研究中46,XX DSD 與46,XY DSD 患兒占比相當（28.3% vs 26.8%），且CAH 為這兩種核型患兒的主要病因診斷，尤其是46,XX DSD患兒，10例患兒進行基因檢測，其中8例確診為由CYP21A2基因致病變異導致的21-羥化酶缺乏性CAH。

此外，對于經過實驗室和影像學檢查仍不能明確診斷的患兒需要進行手術探查，必要時行組織活檢［6］。性腺探查及活檢有助于明確DSD 患兒性腺的數量、位置和性質，也是性別選擇及確定后續治療方案的重要依據。本研究對16 例DSD 患兒同時進行了性腺探查和病理活檢。患兒性腺主要分布于腹腔（34%）、陰囊（25%）和內環口（22%）。而腹腔性腺以卵巢（4/11）和卵睪（4/11）相對多見，陰囊性腺以睪丸/發育不良睪丸多見（6/8），內環口性腺以卵睪（4/7）相對多見。染色體核型為46,XY的患兒，性腺活檢以卵睪相對常見（7/12），而46,XX的患兒，卵巢與卵睪相當（均為3/6），性染色體異?；純阂月殉蚕鄬Χ嘁姡?/7）。這與既往研究［7-8］類似，即DSD 患兒性腺的位置、染色體核型與性腺的組織病理雖然可能存在一定相關性，但仍不能依據性腺的位置或染色體核型直接判斷性腺成分，需要病理活檢以明確性腺的性質。那么在明確性腺性質的同時，還需要關注是否有腫瘤的發生，特別是生殖細胞腫瘤前體病變。牛會林等［9］的研究顯示，205 例DSD 患兒中，6例發現腫瘤性病變（2.9%），其中5例為顯微鏡下診斷的生殖細胞腫瘤前體病變。此外，有報道顯示含卵睪的性腺組織發生惡變的概率為2.6%～4.6%［10］。目前認為考慮到患兒的內分泌動態變化，發現卵睪后需要根據內分泌情況選擇性別、保留相應的性腺成分和改善生殖器外觀，建議在沒有最終決定患兒性別之前可以完整保留卵睪，但需要密切監測。本研究16例進行性腺活檢的患兒中，9 例存在卵睪，其比例高于既往報道［7-8］。鑒于本研究樣本量較小，尚需擴大樣本量進一步驗證。

性別的認定在DSD 診療中極為關鍵，也極富挑戰性，包括性別認定的時機及性別認定的傾向性。雖然就DSD 患兒最佳撫養性別的選擇尚沒有指南可循，但有學者提出了一些應當遵從的原則［11-14］。對于新生兒期的DSD 患兒，建議進行包括新生兒科、內分泌科、婦產科、泌尿外科、遺傳科和心理學科等多學科綜合評估，且患兒父母充分知情同意，并經倫理委員會審查通過后盡快確定撫養性別，以減輕患兒家庭的焦慮和痛苦。除了早期確定撫養性別外，我們還需要意識到實際上患兒自身對最初性別認定的認同至關重要。某些DSD 患兒在進入青春期后會對自身性別表現出強烈的不認同，這種情況下需要多學科的重新評估，由倫理委員會充分討論患兒的生理、心理和社會適應情況，以患兒利益最大化為原則，尊重患兒自身選擇進行必要的修正［2］，以便減輕患兒自身沖突，更好地適應社會。因此，對于DSD患兒的性別認定，倫理委員會起到舉足輕重的作用［15］。

總之，本研究顯示，矮小、陰蒂肥大、隱睪、尿道下裂、皮膚色素沉著為DSD患兒的常見表型，而45,X 伴其他核型嵌合和CYP21A2基因復合雜合變異是DSD 患兒的主要病因?；純盒韵倩顧z以卵睪、卵巢和睪丸/發育不良睪丸常見。DSD 的診療是個復雜的醫學問題，遺傳性別、性腺性別、表型性別及社會性別是有機統一的整體，以其中任何一方來決定性別都是不恰當的。此外，DSD 更是一個社會問題。這是因為它通常于新生兒期或嬰幼兒期起病，疾病的治療往往會持續一生，關乎患兒日后的自我認同、婚育、社會融入程度等系列問題，不恰當的處理會給患兒及其家庭造成極大的心理負擔。因此以倫理審查為紐帶，多學科合作模式下的DSD 的精準診斷、及時干預及規范化隨訪對有效預防功能損害、減輕患兒和家庭的心理傷害，乃至對整個社會健康體系都尤為重要。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。