Pender 健康促進模式下強化關節功能訓練在腦卒中后偏癱患者中的應用效果分析

郭超

（山東國欣頤養集團棗莊中心醫院神經內科，山東棗莊 277800）

偏癱是臨床常見的腦卒中后遺癥，患者有不同程度的肢體活動受限，往往表現為步行姿態異常、平衡功能障礙等，增加跌倒風險[1]。 患者缺乏疾病認知,害怕跌倒，鍛煉依從性較差，導致康復進程遷延、康復最佳時機延誤[2]。因此，近年來對提高腦卒中偏癱患者的肢體康復鍛煉依從性尤為重視。Pender 健康促進模式(HPM)可以對影響患者康復鍛煉行為的影響因素進行全面分析,提出應對措施以指導患者進行相關功能訓練，對患者的肢體功能恢復、健康促進行為、態度及認知水平提供有效支持，對生活質量的改善有良好的促進效果[3-4]。基于此，本研究選擇2019 年1 月—2020年12 月本院神經內科收治的108 例腦卒中后偏癱患者為對象， 分析HPM 聯合強化關節功能訓練的治療效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經內科收治的108 例腦卒中后偏癱患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各54例。對照組中男29 例，女25 例；年齡41～81 歲，平均年齡（72.23±3.25）歲；病程17～45 d，平均病程（25.37±4.56）d，腦梗死30 例，腦出血24 例。 觀察組中男28例， 女26 例； 年齡40～82 歲， 平均年齡（73.34±3.54）歲；病程18～43 d，平均病程（25.42±4.47）d，腦梗死28 例，腦出血26 例。 兩組患者年齡、性別、病程及卒中類型比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：（1）通過CT 或MRI 明確診斷的腦出血、腦梗死患者；（2）首次發病者，出現肢體功能障礙，無明顯認知功能障礙；（3）表現單側肢體癱瘓，具有一定耐力， 能堅持完成每天的鍛煉項目。 排除標準：（1）無嚴重患側下肢疼痛和關節活動度限制；（2）卒中發生前即存在認知障礙，無法正常溝通者；（3）嚴重心功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組患者給予常規腦卒中康復治療，主要包括患者下肢按摩，誘發肌肉收縮，防止肢體痙攣；被動體位訓練，隨后由被動訓練轉化為主動訓練；負重訓練、身體平衡訓練及平地行走訓練，1 次/d，約30 min/次；健康宣教，包括用藥指導、戒煙限酒、康復鍛煉指導，對其不良情緒進行心理疏導。 共持續干預3 個月。

1.3.2 觀察組

觀察組患者給予HPM 聯合強化關節功能訓練，干預時間為3 個月。 首先成立康復小組， 組織學習HPM 理論及強化關節功能鍛煉方法。

（1）HPM 實施。 ①個人特征及經歷。 主動與患者交流，了解導致患者鍛煉依從性差的相關因素，耐心傾聽其訴說并予以適當安慰評價以往康復鍛煉存在的問題，進行個性化的強化教育，制定相對應的個性化干預方案，溝通中了解患者的經歷,以積極經歷為基礎，調動患者的積極行為。 對曾經沒有關節功能鍛煉行為患者，與患者一起制定訓練計劃；對消極經歷幫助分析原因，克服訓練中阻礙；如堅持功能鍛煉,了解其鍛煉頻次；對積極方面加以肯定則給予肯定和贊揚。 干預措施：針對年齡較大和文化程度較低患者先動作示范，并用通俗易懂語言告知患者加強關節訓練對肢體功能改善效果； 對家庭經濟困難者介紹特保、社保、新城合醫療報銷比例；工作事務較于繁忙的患者，告知忽視功能鍛煉對生命質量造成的影響，強化關節訓練對改善肢體運動和生活質量的益處。②特定行為認知及情感。醫護人員通過不同形式幫助患者掌握腦卒中相關知識， 幫助患者了解強化關節鍛煉方法、價值、注意事項，使患者主動配合訓練；提高患者自我效能感，增加患者對自己執行能力的認可；行為相關情感： 利用榜樣的力量說服患者； 加強家庭、同伴、照顧者及社會支持。采取以下措施：采用言語或書面教育、視頻等方法對其相關知識進行宣教；多使用贊賞性語言，如“很好、你真棒”等來激勵患者堅持訓練；使其切身感受功能鍛煉帶來的好處和改變；通過病友座談分享堅持訓練所帶來的好處；主動與患者交流，耐心傾聽其訴說，加強心理護理以緩解不良情緒。③行為結果：幫助解決康復鍛煉中遇到的困難，緩解負性情緒；實現患者自我價值；加強醫護人員、照顧者和社會支持。 可采取的措施如下：做好患者住院期間的日程安排， 避免功能鍛煉與其他診療操作發生沖突； 對康復效果較好者給以鼓勵； 指導患者家屬、親戚、朋友給以經濟、情感支持，鼓勵患者不應輕易放棄鍛煉。

（2）強化關節訓練。①髖關節強化訓練：患者于側臥位做髖關節屈、伸訓練；仰臥位做內旋和外旋、內收和外展訓練； 并將雙小腿懸垂于床面以下做屈髖、屈膝的動作；俯臥位做伸髖訓練；患者于坐位訓練屈髖抬腿并隨意控制屈髖度的能力，同時將雙小腿懸垂于床面以下做髖關節外旋、內旋的動作；患者于站位訓練屈髖抬腿隨意控制抬腿高度的能力；患者背部靠墻站立，足跟離墻約20 cm，以雙側肩膀為支點，骨盆向前挺出做伸髖動作；半跪位患者病程平衡和肩、髖、膝對位關系的同時，將重心向前、后、左、右移動。②強化膝關節訓練。 本體感覺訓練：仰臥位康復師擠壓和牽張關節致使膝關節本體感覺恢復；橋式訓練：仰臥雙腿屈曲,雙足平踏床上,抬起臀部,維持數秒后緩慢放下，然后讓患者健側下肢懸空，患側下肢屈曲，足踏床抬腿。 坐位膝關節控制訓練：取坐位，健側下肢伸直，康復師一手扶患膝一手握住患側足底，引導患者作膝關節0～15°屈伸。半坐起訓練：患者報Bobath 球坐PT登上，指導患者緩慢前移身體重心，臀部離開凳子15 s后回位；膝關節負重控制訓練：取站立位，患側下肢置于臺階上，重心前傾進行膝關節屈伸訓練，然后健側跟上臺階，重心放于健側上，反復訓練。③強化踝關節訓練。踝背屈訓練：仰臥位屈髖屈膝致最大角度，訓練過程中給以不同刺激，直到患者完成主動背屈，并逐漸增加阻抗訓練。 踝跖屈訓練：俯臥位，屈膝90°，進行踝跖屈運動， 訓練過程中給腳掌合適的壓力刺激，避免出現伸髖伸膝代償， 同時進行踝跖屈肌群的訓練，如被動牽伸、主動牽伸、等長收縮、離心收縮、向心收縮。 臺階訓練：患者患側腳掌半踏臺階，支撐健側腿上下臺階。 訓練過程中注意不要引起小腿三頭肌痙攣。 以上各項訓練于下午3 點在康復室由專業康復治療師指導進行，每項10～20 min，中間休息5 min，每周訓練5 d，共持續干預3 個月。

1.4 觀察指標

（1）鍛煉依從性：采用研究組自制鍛煉依從性量表評價， 滿分100 分，≥90 分為完全依從，70～89 分為部分依從，＜70 分為不依從，總依從率=（完全依從+部分依從）/總例數×100%。

（2）肢體運動功能：采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA）評分評價患者肢體運動功能，包括上肢33 個條目，每條目0～2 分，總分66 分；下肢17 個條目，每條目0～2 分，總分34 分，FMA 量表總分100 分，評分越高則運動功能越好； 選Fugl-Meyer 平衡功能量表（FMB） 評分評估患者平衡能力，FMB 量表總分14分，評分越高則平衡功能越好。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后康復訓練依從率比較

治療后3 個月，觀察組康復訓練總依從率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦卒中后偏癱患者康復訓練依從率比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后肢體功能比較

治療前，兩組FMA、FMB 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組FMA、FMB 評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后偏癱患者FMA、FMB 評分比較[（），分]

表2 兩組腦卒中后偏癱患者FMA、FMB 評分比較[（），分]

組別FMA 評分干預前干預后FMB 評分干預前干預后觀察組(n=54)對照組(n=54)t 值P 值10.23±2.08 10.25±2.06 0.483 0.316 27.45±3.64 21.36±3.48 3.002 0.002images/BZ_138_1855_1846_1881_1876.png22.37±4.35 22.62±5.28 0.554 0.291 38.34±6.19 28.92±7.36 3.231 0.000

3 討 論

3.1 HPM 下強化關節功能訓練在腦卒中后偏癱患者中應用的必要性

維持人體平衡能力的因素是多方面的，肖仔仙等[5]研究提出，腦卒中偏癱患者髖關節、膝關節、踝關節在伸展、收縮過程中相應肌群的肌張力下降，給予相應關節功能康復訓練，能提升患者下肢平衡能力，防止患者跌倒。但臨床治療往往只關注急性期的搶救患者生命，而病情穩定后肢體的康復鍛煉不夠重視，往往督促患者自行鍛煉， 鍛煉過程中缺乏康復師專業指導，康復效果較差。因此，積極尋找有效的干預措施提高患者康復鍛煉依從性和恢復肢體功能尤為重要。HPM 能結合個人特點、認知、情感綜合分析患者現存的和潛在的康復鍛煉促進行為的影響因素，促使患者建立良好的康復鍛煉方式， 提升患者的遵醫行為，提高其功能鍛煉的依從性, 從而加速患者康復。

3.2 HPM 下強化關節功能訓練可提高腦卒中后偏癱患者鍛煉依從性

本研究結果顯示，觀察組患者鍛煉依從性高于對照組（P＜0.05），這與付玉雪等[6]研究結果一致。腦卒中患者在長期治療期過程中承受軀體、精神心理上的負擔，造成投入康復訓練的信念程度和精力不夠,甚至拒絕康復鍛煉，因此，重視解決心理、精神問題，提高康復鍛煉依從性[7]。HPM 可以很好地指導并預測健康行為的影響因素,以便更科學、系統、全面地從患者行為的生物學、心理、社會和環境方面的因素綜合分析,并提出針對性干預措施，通過加強維護促進健康行為和改變家屬、社會、環境和經濟條件中危害健康行為，使患者達到保持并加強康復鍛煉的目的，如積極傾聽患者需求并不斷鼓勵和肯定患者作出的改變，患者消極情緒得到一定緩解，以積極的心態主動參與康復訓練過程中；加強家庭和社會支持；指導患者積極利用社保、 保險及醫保利好支持， 減輕患者經濟負擔；且HPM 注重個體化鍛煉中結合個人情況調動患者的積極性，促進患者的康復鍛煉積極行為。

3.3 HPM 下強化關節功能訓練可提高腦卒中后偏癱患者肢體功能

本研究結果顯示，觀察組患者FMA、FMB 評分均高于對照組（P＜0.05），這與張曉莉[8]、高茜[9]研究結果一致。 腦卒中后偏癱患者的髖關節周圍肌肉肌力、肌張力、協調能力均有所變弱，髖、膝關節運動不對稱，患者重心轉移能力、平衡能力的下降。 通過強化髖關節功能訓練，使得促進患者重心向患側移動，通過背部靠墻站立增加患者伸髖的角度，減輕患側膝關節彎曲和骨盆向患側傾斜，使得膝過伸的出現次數得到明顯減少；通過強化膝關節控制訓練,糾正行走時膝關節過伸，從而改善患側膝關節主動控制能力；腦卒中后常表現為足下垂、內翻，是導致偏癱患者平衡和步行障礙的重要原因，通過早期強化踝關節訓練，對維持跟腱的延展性、降低小腿三頭肌的痙攣、維持踝背伸的關節活動度有著非常好的作用，提高踝關節背屈運動主動性，從而間接地改善平衡能力[10]。 強化平衡訓練和HPM 兩者結合更能增加患者康復治療的信心，提升了患者的康復治療效果, 促進了患者肢體功能改善，適宜推廣實施。