Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎的研究進展

高旭，張萬全

（江蘇省榮軍醫(yī)院康復治療部，江蘇無錫 214035）

肩周炎又名“五十肩”，普遍認為是由肩關(guān)節(jié)周圍腱鞘、韌帶、肌腱等軟組織退行性病變所致，主要表現(xiàn)為疼痛及活動障礙。 50 歲以上中老年人群為肩周炎的高發(fā)群體，我國發(fā)病率高于全球發(fā)病率[1]。肩周炎的早期治療至關(guān)重要， 治療得當可盡早改善肩關(guān)節(jié)疼痛，避免肌肉廢用和關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥。 Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)主要用于處理骨關(guān)節(jié)疼痛和活動度受限等問題，具有高安全性、無痛、見效快及療效持續(xù)時間長等特點[2]。近年來，Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在肩周炎患者中的應(yīng)用越來越廣泛，取得了一定療效[3]。現(xiàn)將Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎的研究成果綜述如下，旨在為臨床提供參考。

1 Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的特點

20 世紀70 年代， 新西蘭物理治療師Brian R Mulligan 及其同事提出并命名Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)。 至今，國內(nèi)外大量文獻研究證實該技術(shù)在康復實踐中取得了出色成效[4]。 與傳統(tǒng)靜態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)不同，Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的原則是“無痛、立刻變化、效果持久”，強調(diào)患者需在負重體位下進行主動活動， 同時由治療師輔助其進行被動關(guān)節(jié)附屬運動，且應(yīng)當教會患者自主治療以維持治療效果[5]。 Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在骨關(guān)節(jié)功能障礙方面的應(yīng)用較多，可即時緩解疼痛，促進無痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動，改善因傷病導致的力量漸弱及關(guān)節(jié)活動范圍下降[6-7]。

2 Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的分類及基礎(chǔ)操作方法

Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)包括動態(tài)小關(guān)節(jié)面松動術(shù)（MWMS）及動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)（MWM），前者主要應(yīng)用于脊柱關(guān)節(jié)的治療，后者主要應(yīng)用于四肢關(guān)節(jié)的治療。 肩周炎的治療模式即為MWM。

以肩關(guān)節(jié)前屈為例，治療時，患者應(yīng)取仰臥位，治療師將關(guān)節(jié)松動帶的一端固定于自己的髖關(guān)節(jié)以上，將另一端固定在患者肱骨近端，之后利用自身力量沿肱骨長軸將患肩向外滑動，用力方向與所治療的關(guān)節(jié)面平行，并囑患者同時主動前屈肩關(guān)節(jié)。治療過程中，若患者感到疼痛， 則需治療師即時調(diào)整施力方向，直至疼痛消失， 此時再令患者重復做該動作2～3 組，每組6～10 次，組間休息30 s[8]。治療后，根據(jù)患者的即時反應(yīng)及次日的具體情況適當調(diào)整治療技術(shù)。肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋等的治療方法及原則與前屈相同，只有松動治療方向及患者活動方向不同。

3 Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在肩周炎治療中的應(yīng)用

3.1 單獨應(yīng)用

Satpute K 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用MWM 治療肩周炎不僅可顯著減輕患者疼痛、提高肩關(guān)節(jié)各范圍活動度，還可改善上肢功能，醫(yī)患雙方的滿意度均較高，這可能歸因于Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的神經(jīng)生理學效應(yīng)。 Lirio Romero C 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)雖可改善老年肩周炎患者的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度及上肢功能，但效果并不顯著，這可能與樣本量偏少、樣本采集有所偏倚、未采用雙盲法干預及干預時間過短有關(guān)。 但張桂林等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針對老年創(chuàng)傷性肩周炎采用Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度及日常生活能力改善均較為顯著，說明該技術(shù)的強度溫和，適用于符合治療指征的老年肩周炎患者，且效果顯著。

3.2 聯(lián)合應(yīng)用

王岱穩(wěn)等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在牽伸療法基礎(chǔ)上采用Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎，患者的疼痛及關(guān)節(jié)活動度改善更明顯，治療有效率明顯提高，證明二者聯(lián)合應(yīng)用比單獨應(yīng)用牽伸療法的效果更佳。王祖杰等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在密集溫針治療的基礎(chǔ)上采用動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，20 d 即可顯著減輕肩周炎患者的疼痛，并改善其肩關(guān)節(jié)活動受限情況，提示二者聯(lián)合治療肩周炎更高效。 陳佩順等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，肩周炎患者接受MWM 及SET 懸吊訓練，其疼痛、活動度、肌力、肩關(guān)節(jié)局部形態(tài)等指標均顯著改善，證明動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合SET 懸吊訓練可充分刺激肩關(guān)節(jié)深部肌群，增加肩關(guān)節(jié)本體感覺，進一步促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。熊福等[15]采用Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療肩周炎，結(jié)果顯示患者的肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛及功能的改善效果均優(yōu)于單純采用動態(tài)松動術(shù)，證明該技術(shù)聯(lián)合一定量的主動訓練可進一步提高治療效果。高俊虎等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合電針治療肩周炎的效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)， 但該研究僅進行了2 周的治療，缺少長時間隨訪，還需進行更長時間的研究以證實二者結(jié)合治療肩周炎的有效性及療效持久性。

3.3 與其他治療方法比較

Khalil R 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，對肩周炎患者而言，Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在增加運動范圍、減輕疼痛及改善功能障礙方面比肌肉能量技術(shù)更有效。李飛[18]的研究發(fā)現(xiàn)，Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對肩周炎患者關(guān)節(jié)活動度的改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)靜態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，但該研究缺少兩者對疼痛和肩關(guān)節(jié)功能的影響比較。

4 Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎的作用機制

目前，針對Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎的作用機制尚未明確統(tǒng)一， 可能涉及對炎癥因子、關(guān)節(jié)滑動的作用。

4.1 炎癥因子

有研究指出，肩周炎的發(fā)病機制可能為血管滑膜早期增生所引起的滑膜下層和關(guān)節(jié)囊纖維化[19]。在肩周炎的發(fā)生、發(fā)展過程中，白細胞介素-6 及腫瘤壞死因子-α 的過度表達占據(jù)主導作用， 而動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)等手法治療或可降低上述炎癥因子的表達，有效治療機體炎癥[18]。 另有研究表明，轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）之間的平衡紊亂與組織退變密切相關(guān)， 這直接導致了肩關(guān)節(jié)纖維化，而手法治療可恢復TGF-β 和MMP 之間的平衡，改善組織退變[20-21]。 LIU M 等[22]的研究指出，針對肩周炎的疼痛問題應(yīng)提高閾值，促進B-內(nèi)啡肽分泌，而動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)或可發(fā)揮此作用。

4.2 關(guān)節(jié)滑動

關(guān)節(jié)的運動包括可以自主完成的生理運動，以及須借助他人或自身其他肢體幫助才能完成的附屬運動。人體在運動時，生理運動和附屬運動密不可分，互相依賴，關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶決定了附屬運動的廣度、方向和范圍，附屬運動可防止生理運動中關(guān)節(jié)面間的擠壓，減輕關(guān)節(jié)面間的摩擦力，有助于關(guān)節(jié)完整、無痛地發(fā)揮正常功能，失去關(guān)節(jié)的附屬運動就意味著關(guān)節(jié)功能異常[23-24]。 肩周炎主要發(fā)生在由肱骨頭及肩胛骨關(guān)節(jié)盂組成的盂肱關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的活動需要肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)相應(yīng)方向滑動，而肩周炎患者往往存在關(guān)節(jié)活動度受限的問題，即肱骨頭的滑動出現(xiàn)問題。而Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的操作即是被動關(guān)節(jié)滑動結(jié)合患者主動生理運動，且患者每次主動運動均至最大關(guān)節(jié)活動角度，這樣的被動、主動相結(jié)合的治療方式可打斷粘連組織，在恢復關(guān)節(jié)正常附屬運動的同時，恢復肩關(guān)節(jié)生理運動的正常軌跡和范圍。

5 小 結(jié)

綜上所述，無論是單獨應(yīng)用還是聯(lián)合其他治療方法，Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)均可明顯減輕肩周炎患者的疼痛、提高其肩關(guān)節(jié)活動度、改善肩關(guān)節(jié)功能，且療效較為持久，在治療肩周炎及其他骨關(guān)節(jié)疾病方面具有很好的應(yīng)用前景。 但現(xiàn)有研究也存在一些問題：（1）研究樣本量普遍偏少。（2）患者的肩關(guān)節(jié)周圍可能存在微小創(chuàng)傷， 治療師對其進行治療時很難精確把控，極可能觸發(fā)疼痛，甚至引發(fā)新的問題。且每位患者都具有獨一無二的生理結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)用該技術(shù)治療肩周炎的治療面、角度、按壓強度及力度并沒有統(tǒng)一的量化標準，治療師必須根據(jù)實際情況隨時調(diào)整，這對于治療師的臨床經(jīng)驗和專業(yè)素養(yǎng)要求很高。 （3）動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)要求患者學會自主治療，不同患者的文化程度及接受能力差異較大，實際執(zhí)行起來可能難度較大。 這些問題仍待日后進一步研究完善。