腹腔鏡輔助胃癌D2 根治術聯合胃背側系膜近胃端完整系膜切除術治療進展期胃癌患者的效果分析

陳培浩，黃杰濤，徐鳴山，黃曉明

（廣東揭陽市榕城區中心醫院外一科，廣東揭陽 522031）

胃癌早期通常無明顯癥狀，一經發現大多已處于進展期，具有較高的死亡率[1]。臨床上治療該病主要方法為腹腔鏡下胃癌D2 根治術，該手術方式主要是在腹腔鏡的輔助下進行腫瘤病灶切除及淋巴清掃，可在一定程度上保證患者生存率[2]。 但有研究表明進展期胃癌的腫瘤細胞除直接擴散、 淋巴結轉移等方式，還可能存在系膜轉移，即“第五轉移”，而腹腔鏡下胃癌D2 根治術并不涉及完整胃腸系膜切除， 故可能會增加患者腫瘤復發率[3]。 基于系膜解剖學原理提出的胃背部系膜全切術（CME）是一種能夠完全切除癌組織和周邊淋巴結的術式，將其與腹腔鏡下胃癌D2 根治術聯合使用于晚期胃癌患者中，有望減少因系膜轉移導致的癌癥復發。 基于此，本研究選取我院收治的42例進展期胃癌患者為對象， 將腹腔鏡輔助胃癌D2根治術聯合胃背側系膜近胃端CME 應用于進展期胃癌患者，觀察其療效。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年2 月—2022 年2 月我院收治的42 例進展期胃癌患者為研究對象。納入標準：（1）符合原發性胃癌診斷標準[4]；（2）行腹腔鏡輔助胃癌D2 根治術；（3）腫瘤TNM 分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標準：（1）既往進行過腹部手術；（2）病灶向腹腔及遠處轉移者；（3）凝血功能障礙。 依據患者所采用手術方式的不同將其分為傳統組（n=21）和輔助組（n=21）。 傳統組中男15 例，女6 例；腫瘤TNM 分期Ⅱ期13 例，Ⅲ期8例。 輔助組中男14 例，女7 例；腫瘤TNM 分期Ⅱ期14 例，Ⅲ期7 例。 兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已經院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬知情同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者于術前8 h 開始禁食禁飲，且由同一組醫生進行手術。 同時于術后接受常規抗感染等治療。傳統組患者予以腹腔鏡D2 根治術治療。 患者取仰臥位，經氣管插管全身麻醉，以5 孔法建立氣腹，在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣壓下，置入腹腔鏡，觀察腫瘤的位置、大小和周圍的解剖結構。離斷胃網膜左右動靜脈及根部，切除大網膜，離斷胃網膜左動靜脈，清掃周圍淋巴結，剝離橫結腸系膜前葉，保護胃網膜右血管，游離小網膜，分離腹段食管，解剖賁門，切斷迷走神經，行淋巴結清掃，完成后于上腹正中取5 cm 切口， 從腹腔提出胃體切除腫瘤， 吻合食管胃，重建消化道，留置引流管。

輔助組予以腹腔鏡D2 根治術聯合CME 治療。患者取仰臥位， 行氣管插管全麻，5 孔法建立CO2氣腹，設置壓力12～14 mmHg，放置腹腔鏡。 術中沿橫結腸至結腸脾曲游離大網膜，并找到左網膜與橫結腸系膜的交點，行鈍性分離，在左網膜根部暴露左網膜血管，夾住血管，用超聲刀切斷左網膜血管，完成左網膜分離；之后，在右大網膜與橫結腸系膜的交界處發現一個“膜橋”樣結構，使用超聲刀將大網膜右側網膜沿膜床完全剝離，充分顯露“海登干”“凱旋門”等解剖征象，并進行清掃No.6、No.14v 處淋巴結。 用超聲刀沿胰腺上緣分離左胃系膜膜床和胃后腸系膜膜床，沿膜層分離，暴露出左胃動靜脈、脾動脈和從脾動脈發出的胃后血管，切斷左胃血管和胃后血管，完全分離左胃和胃后腸系膜，并進行清掃No.7、No.9、No.11 處淋巴結。尋找胃十二指腸動脈表面朝肝固有動脈的系膜床，分離并暴露右胃血管根部，切斷血管，行No.5 處淋巴結清掃，暴露肝固有動脈、門靜脈，行No.12a 淋巴結清掃； 繼續沿著肝總動脈向左側胃系膜分離，行No.8a、No.8p 淋巴結清掃，會合左側胃系膜；重建消化道，留置引流管。

所有患者隨訪1 年。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：記錄兩組患者術中出血量、淋巴結清掃數目及手術所用時間。（2）術后恢復：觀察并記錄兩組患者下床活動、首次排氣及住院的時間。（3）術后并發癥情況，包括吻合口瘺、切口感染、腸梗阻及腹脹等。（4）術后隨訪1 年，記錄兩組患者術后1 年的生存率、復發率、轉移率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗。 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標比較

輔助組術中出血量少于傳統組，淋巴結清掃數量多于傳統組，手術時間短于傳統組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組進展期胃癌患者手術指標比較（）

組別術中出血量（mL）手術時間（min）淋巴結清掃數目（個）輔助組（n=21）傳統組（n=21）t 值P 值72.63±18.26 99.86±26.15 3.912 0.000 128.36±21.57 156.35±33.26 3.236 0.003 29.18±8.45 21.57±6.90 3.197 0.003

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

輔助組下床活動及首次排氣時間均早于傳統組，住院時間短于傳統組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組進展期胃癌患者術后恢復情況比較[（），d]

組別首次排氣時間下床活動時間住院時間輔助組（n=21）傳統組（n=21）t 值P 值2.03±0.61 2.68±0.73 3.131 0.003 1.29±0.43 1.78±0.51 3.366 0.002 7.21±1.75 9.16±2.11 3.260 0.002

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

輔助組術后并發癥發生率低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組進展期胃癌患者術后并發癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組術后1 年的生存率、復發率、轉移率比較

隨訪1 年，無1 例失訪。 輔助組術后1 年生存率高于傳統組，復發率、轉移率均低于傳統組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組進展期胃癌患者術后1 年的生存率、復發率、轉移率比較[n（%）]

3 討 論

因早期癥狀不明顯， 故胃癌早期診斷率較低，往往確診時已發展為進展期胃癌，嚴重威脅患者生命安全[5]。 臨床多采用腹腔鏡胃癌D2 根治術治療該疾病，該術式主要強調切除病灶及對胃周圍淋巴結和脂肪進行清掃，對維持患者近期、遠期存活率有一定的效果[6]。 但胃表面被系膜包裹，在進行腹腔鏡胃癌D2 根治術時可能會導致腫瘤細胞脫落至系膜上，引起胃局部腫瘤復發，影響患者生存[7]。胃背側系膜近胃端CME是以膜解剖理論為基礎， 進行胃癌完整系膜切除術，最大程度地減少腫瘤細胞脫落，與腹腔鏡胃癌D2 根治術聯合使用可能更適用于進展期胃癌患者[8]。

本研究結果顯示，輔助組患者術中出血量少于傳統組，淋巴結清掃數量多于傳統組，手術時間短于傳統組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），這說明對進展期胃癌患者實施聯合手術有助于減少術中出血、縮短手術時間、更徹底地清掃淋巴結。 CME 根據膜解剖理論進行系膜切除，借助腹腔鏡在胃系膜與淋巴管和動靜脈筋膜間疏松間隙進行手術操作， 解剖清晰，剝離簡單，不但可以避免對無關區域的淋巴結和組織進行過多牽拉，還可以對淋巴結進行徹底清掃，減少腫瘤細胞脫落、移植到其他部位的可能性，從而降低手術的風險， 也可以最大限度地避免對周圍的血管、淋巴和系膜等組織造成的損傷， 從而減少術中的失血，縮短手術時間[9]。

在進行胃腸手術時， 會改變原有的胃腸解剖結構，使胃腸道細菌移位，再加之手術創傷，通常會引起機體炎癥和應激反應，導致切口感染、胃腸道神經紊亂等情況，引發腹脹、腸梗阻、吻合口瘺等術后并發癥。本研究結果顯示，與傳統組相比，輔助組患者下床活動及首次排氣時間更早，住院時間更短，術后并發癥的發生率更低，組間差異有統計學意義（P＜0.05），這說明進展期胃癌患者應用聯合手術方式可促進患者術后早日恢復，降低術后并發癥風險。 腹腔鏡下胃癌D2 根治術聯合胃背側系膜近胃端CME 術式，在腹腔鏡下，醫生可以清晰地看到系膜、血管、神經等解剖結構，大大簡化了操作步驟，減少了不必要的創傷，降低了手術風險。 此外，該術式依據胃系膜解剖學原理，以胃系膜為切入點，避免了過多的牽引力，有助于術后胃腸道功能的迅速恢復和減少并發癥的發生。

腫瘤復發和轉移可對進展期癌癥患者生存率產生較大影響[10]。 本研究結果顯示，輔助組患者的術后1年生存率明顯高于傳統組，復發率、轉移率明顯低于傳統組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），這說明進展期胃癌患者應用聯合手術有助于降低腫瘤復發率及轉移率，提高生存率。胃周圍是一個完整的腸系膜，腸系膜表面由固有筋膜和腹膜臟層共同環繞整個消化系統，并與周圍血管、結締組織和淋巴組織形成空腔結構。 進行腹腔鏡下胃癌D2 根治術時，除了直接浸潤、腹膜播散、血行轉移、淋巴結轉移之外，還存在著大量的腫瘤細胞，這些腫瘤細胞可以從不同的路徑進入到空腔內，從而形成“第五轉移”，這是腹腔鏡下胃癌D2 根治術后腫瘤復發、轉移的主要原因。 而腹腔鏡下D2 根治術聯合CME 在切除病灶和清掃淋巴組織的基礎上，強調胃系膜解剖理論，可沿胃背側系膜解剖學邊界行近胃端CME， 可避免空腔結構或系膜內癌細胞遺漏和散落而引起的腫瘤復發或轉移，有效降低復發率及轉移率，提高生存率。

綜上所述，對進展期胃癌患者實施腹腔鏡下胃癌D2 根治術聯合胃背側系膜近胃端CME，可有效降低患者在術中的出血量，提高淋巴結清除效果，縮短患者的手術時間，促進患者早日恢復，減少術后并發癥發生，降低復發率及轉移率，提高生存率。