家庭醫生團隊線上隨訪在社區亞臨床甲狀腺功能減退癥患者中的應用

唐慧蕓 黃穎 方佳良 丁瑩 施超

(1.上海市浦東新區金楊社區衛生服務中心,上海 200136;2.上海浦東新區公利醫院,上海 200135)

亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)是指血清促甲狀腺素(TSH)水平升高,但游離甲狀腺素(FT4)水平尚正常的狀態[1]。SCH易導致血脂異常,促進動脈粥樣硬化,SCH易進展為臨床甲減[2],危害全身多個系統,加重心血管疾病發生的風險,但SCH患者癥狀隱匿,易漏診或誤診。作為社區健康“守門人”的家庭醫生應承擔起對SCH患者的早期發現、管理和教育工作,預防或延緩疾病的發生、發展[3]。本文探討家庭醫生團隊結合線上隨訪在社區亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)患者中的應用及效果觀察。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取2020年10月至2021年10月我社區衛生服務中心門診就診的經靜脈血甲狀腺功能實驗室檢測,新發現的SCH患者102例。納入標準:根據成人甲狀腺功能減退癥診治指南[1]新確診的SCH者;年齡≥18歲;居住本社區1年以上并簽約本社區家庭醫生者;擁有并能使用手機或家庭座機等線上通訊設備;患者知情同意。排除標準:非SCH所致TSH升高的情況;3個月內服用過對甲狀腺影響的藥物者;計劃妊娠、妊娠期及哺乳期婦女;嚴重慢病或惡性腫瘤者;應激、手術;語言溝通障礙。隨機分為干預組和對照組,各51例。對照組1例因搬遷失訪(失訪率為2%)。對照組50例,男11例,女39例,平均年齡(65.64±13.29)歲;觀察組51例,男12例,女39例,平均年齡(65.27±13.74)歲,兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組接受門診常規治療及健康宣教,門診全科醫生根據指南,評估SCH患者,制定個體化診療方案[4]。部分需要左甲狀腺素鈉片治療的患者,給予德國默克優甲樂(MerckKGaADarmstadt,國藥準字H20140052,規格:50 μg)口服,初始劑量25 μg,告之服藥方法,復診、復查隨訪甲狀腺功能、抗體等的時間以調整優甲樂劑量。干預組在此基礎上,增加家庭醫生團隊線上隨訪干預,通過電話、手機微信等線上方式,給予患者綜合、持續、互動的跟蹤隨訪:(1)建立隨訪檔案:了解基本信息;患者診療方案、隨訪計劃、基線和每次復查項目的檢查結果、癥狀變化等診療信息。(2)家庭醫生團隊線上隨訪管理:每月1次電話或微信隨訪;隨訪內容根據患者診療方案預先設計。隨時接受患者線上咨詢,及時發現患者臨床癥狀變化、藥物不良反應等,安排患者后續社區診療或適時啟動與專科醫生的雙向轉診。家庭醫生還匯總隨訪中發現的問題利用微信等方式對患者開展有針對性線上健康講座、發放電子版宣傳單頁等。內分泌專科醫師通過線上方式指導家庭醫生制定及調整患者的診療方案等。(3)調查問卷:結合指南自行編制問卷評估患者,內容包括患者執行隨訪計劃情況,分別在患者入組及管理12月后,完成對兩組患者的現況調查。

1.3評價指標 評價兩組患者執行隨訪計劃、優甲樂治療患者正確用藥及不良反應情況。比較入組時及干預12月后,甲狀腺功能、抗體、血脂,甲狀腺超聲異常情況包括甲狀腺腫大、甲狀腺彌漫性改變、新發結節、原結節體積增大等。比較兩組相關臨床癥狀、對SCH疾病知識的了解、對家庭醫生服務的認可度。

2 結 果

2.1兩組患者執行隨訪計劃、正確服藥情況比較 干預12月后,干預組按照隨訪計劃執行的患者46例(90.2%),對照組按照隨訪計劃執行的患者20例(40.0%),執行隨訪計劃的比例干預組90.2%高于對照組40.0%。干預組優甲樂治療患者36位,正確服藥的患者32例(88.9%),2例(5.6%)患者出現心悸不良反應,對照組優甲樂治療患者34位,正確服藥的患者18例(52.9%),5例(14.7%)患者出現心悸不良反應,正確服藥的比例干預組88.9%高于對照組52.9%,藥物不良反應的比例干預組5.6%低于對照組14.7%。

2.2兩組患者甲狀腺功能、抗體指標及血脂指標比較 干預前,兩組患者的甲狀腺功能、抗體、血脂水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預12月后,干預組TSH、TC、LDL-C優于對照組TSH、TC、LDL-C(P<0.05);兩組患者的TPOAb、TGAb比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者干預前后甲狀腺功能、抗體結果對比

表2 兩組患者干預前后血脂檢測結果對比

2.3兩組患者甲狀腺超聲異常情況比較 干預前,對照組甲狀腺超聲異常18例(36.0%)與干預組的17例(33.3%)比較差異均無統計學意義(P>0.05);干預后,對照組甲狀腺超聲異常22例(44.0%)與干預組的19例(37.3%)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4兩組患者相關癥狀比較 干預前,兩組患者的癥狀比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預12月后,干預組腹脹或便秘癥狀較對照組減少(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者干預前后相關癥狀變化的比較[n(%)]

2.5兩組患者對SCH相關知識的了解、對家庭醫生服務的認可度比較 干預前,對照組組患者對SCH相關知識的了解10例(20.0%)、對家庭醫生服務的認可度13例(26.0%)與干預組的12例(23.5%)、16例(31.4%)比較差異均無統計學意義(P>0.05);干預12月后,干預組對SCH相關知識的了解46例(90.2%)、對家庭醫生服務的認可度49例(96.1%)均優于對照組的21例(42.0%)、24例(48.0%)(P<0.05)。

3 討 論

社區家庭醫生能廣泛的接觸到SCH的高危人群,早期發現患者,在慢性病的長期跟蹤隨訪中頗具優勢[5],尤其是納入了區域內專家資源的家庭醫生團隊,在社區慢病管理中取得較好成效[6]。

本文結果發現,干預組執行隨訪計劃率高于對照組,干預組正確服藥率高于對照組(P<0.05)。持續的管理有利于患者甲狀腺功能的恢復。研究顯示在SCH確診的最初2年內,TSH越高發展為臨床甲減的可能相對會更大[7]。干預組促甲狀腺素(TSH)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)優于對照組(P<0.05)。針對合并有血脂異常的SCH患者,家庭醫生通過線上健康宣教指導其科學的飲食、運動管理,成為其長期良好的習慣,有效調脂,減少對心血管疾病的危害。兩組患者的甲狀腺抗體及超聲異常情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預組腹脹或便秘癥狀好于對照組(P<0.05)。干預組對SCH相關知識的了解、對家庭醫生服務認可度均優于對照組(P<0.05)。隨時隨地便捷的線上健康教育,使患者在平時碎片化的時間中就可以學習相關知識,并可以隨時遠程聯系家庭醫生,在不方便面診咨詢的情況下,更顯現出優勢;而與此同時患者對家庭醫生服務的認可度也大大提升。

綜上,SCH是社區的常見病,科學診療和長期系統的隨訪監測是公認的改善疾病轉歸及預后的有效方法,家庭醫生團隊結合高效、便捷、可持續的線上隨訪,將醫患溝通的場景從局限的門診診療中釋放出來,尤為適合癥狀不明顯的亞臨床疾病,促進了患者的規范診療、獲得了較好的治療效果,改善了患者的生活質量,彌補了線下醫療的不足。但同時也存在一定局限性,如線上隨訪管理中,患者疾病信息的保護、醫患疾病交流的規范用語、服務質量等,尚需在進一步的實施中不斷磨合,成為未來社區慢病管理的發展方向。