連續性靜脈-靜脈血液濾過透析和局部枸櫞酸抗凝在重癥患者乳酸升高時應用的有效性和安全性研究

李一青 白銀果 沙莎

(西安電力中心醫院重癥醫學科,陜西 西安 710032)

目前連續性腎臟替代治療(CRRT)已成為急危重癥的救治中應用最廣泛的血液凈化技術,然而保證血透順利進行的關鍵在于選擇合適的抗凝劑,需選擇合適的抗凝技術支持[1]。枸櫞酸鈉作為近年來出現的一種新型抗凝劑,以其抗凝效果明確、可控性強等優勢成為臨床優先選擇的藥物,并隨之出現了局部枸櫞酸抗凝,可在體外局部發揮作用而不影響體內凝血系統的抗凝技術,效果確切[2]。然而低灌注休克被認為是枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥,不建議繼續使用此方法抗凝,但臨床CRRT治療的危重患者中出現高乳酸血癥的幾率可達40%,故在乳酸升高的患者中是否能繼續使用枸櫞酸抗凝仍存爭議[3]。因此,本文探討連續性靜脈-靜脈血液濾過透析(CVVHDF)和局部枸櫞酸抗凝在重癥患者乳酸升高時應用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2022年10月本院收治的重癥伴乳酸升高患者82例,根據抗凝方式的不同將患者分為對照組(n=42)和研究組(n=40)。對照組中男24例,女18例,平均年齡(48.96±5.41)歲,平均體質指數(21.05±0.78)kg/m2,平均APACHE Ⅱ評分(19.34±1.15)分,平均SOFA評分(6.25±0.34)分,原發疾病:感染性休克16例、心源性休克10例、失血性休克9例、糖尿病酮癥酸中毒4例、急性呼吸窘迫綜合征3例。研究組中男25例,女15例,平均年齡(49.20±5.55)歲,平均體質指數(20.97±0.73)kg/m2,平均APACHE Ⅱ評分(18.68±2.87)分,平均SOFA評分(6.17±0.36)分,原發疾病:感染性休克17例、心源性休克9例、失血性休克9例、糖尿病酮癥酸中毒3例、急性呼吸窘迫綜合征2例。納入標準:均因急性腎損傷或慢性腎衰竭需行CRRT的患者[4];乳酸值在2～10 mmol/L;精神、認知狀態良好,能夠正常建立溝通;患者及家屬知情同意。排除標準:臨床資料未收集完整,存在缺失者;肝衰竭;乳酸水平>10 mmol/L;合并嚴重并發癥者;全身感染性疾病;拒絕或中途因特殊原因退出研究者。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有病例按照原發病相關指南治療,積極處理乳酸升高。血液透析治療:透析機器選擇費森尤斯multiFiltrate型血液透析機,上機時血流速120～180 mL/min,透析置換液1 200～1 500 mL/h;置換液為成品血液濾過置換基礎液(成都青山利康藥業有限公司400 mL國藥準字H20080452)。治療操作均按機器說明書執行,每周兩次。抗凝方法:對照組使用普通肝素全身抗凝,在血液濾過開始時,先推注普通肝素(廠家:常州千紅,規格:2 mL/12 500 u,國藥準字:H32022088),首次使用時劑量控制在20～50 u/kg之間,輸注速率控制在10～20 IU/kg,維持劑量控制為3～15 IU/(kg·h)。研究組使用局部枸櫞酸鈉抗凝治療,血液濾過開始時,從血管通路的動脈端輸注4%枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物醫藥股份有限公司,生產批號:160123,規格:8 g/200 mL)。目標設為濾器后鈣離子(Ca2+)濃度維持在0.25～0.40 mmol/L,期間隨時調整枸櫞酸輸注速度;同時將葡萄糖酸鈣從靜脈端輸入,以體內iCa2+濃度在0.9～1.2 mmol/L為目標,調整補葡萄糖酸鈣速度。

1.3觀察指標及評價工具 比較兩組患者治療前后的乳酸水平;比較兩組患者凝血程度分級[4];比較兩組患者并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組治療前后乳酸水平對比 治療前,對照組乳酸(8.74±2.17)mmol/L與實驗組的(8.78±2.15)mmol/L對比無明顯差異(P>0.05),治療后,實驗組乳酸(1.38±0.24)mmol/L明顯低于對照組的(3.12±0.19)mmol/L(t=5.372,P<0.05)。

2.2兩組治療期間濾器平均使用壽命、透析器及管路凝血情況比較 經統計比較顯示,研究組濾器平均使用壽命為(59.28±9.36)h,對照組平均壽命為(48.66±10.82)h,研究組濾器使用壽命明顯更長(P<0.05);雖然研究組總體透析器及管路凝血事件高于對照組,但該組并未發生Ⅱ級及以上的凝血事件;而對照組發生6例Ⅱ級及以上的凝血事件,兩組透析器及管路凝血嚴重程度及發生率對比(P<0.05)。見表1。

表1 兩組透析器及管路凝血情況的比較[n(%)]

2.3兩組患者并發癥發生情況比較 治療后,對照組發生代謝性酸中毒3例,代謝性堿中毒2例,研究組發生枸櫞酸蓄積3例,代謝性酸中毒2例,代謝性堿中毒1例,兩組患者并發癥發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

CVVHDF在危重患者發揮腎臟支持和糾正電解質紊亂的作用已得到認可,但在CVVHDF治療中,往往需要配合有效的抗凝技術,來預防管路凝血,控制出血風險的同時延長過濾器壽命[5]。目前枸櫞酸抗凝被改善全球腎臟病預后組織指南推薦為一線抗凝策略,是最具應用前景的抗凝方法[6]。

本文結果發現,研究組濾器平均使用壽命長于對照組,且研究組治療期間未發生嚴重的透析器及管路凝血事件,而對照組發生6例Ⅱ級及以上的凝血事件,兩組透析器及管路凝血嚴重程度及發生率對比(P<0.05)。說明濾器使用壽命的延長意味著停機和濾器更換的機會更少,透析效果更充分,從而減少患者經濟壓力[7]。另外,兩組患者并發癥發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)。代謝并發癥是枸櫞酸抗凝常見且嚴重的不良反應,會制約患者日常生活。但使用枸櫞酸抗凝并未發生嚴重的代謝病癥,我們考慮其原因可能為枸櫞酸鹽是需氧型的,而在臨床中,若高乳酸血癥患者的組織器官得到有效灌注之下,不會影響其枸櫞酸代謝率,因此,絕大多數患者能夠耐受枸櫞酸抗凝[8]。

綜上,局部枸櫞酸抗凝在連續性靜脈-靜脈血液濾過透析治療重癥患者乳酸升高時的有效性與可行性優于普通肝素,尤其在濾過壽命方面優勢更大,且不會增加枸櫞酸蓄積和相關代謝并發癥發生風險,但治療期間仍需密切監測體患者體內鈣和凝血參數的變化,防止意外發生。