早期和延期行切開復位內固定治療肱骨近端骨折的臨床療效

郭德華 劉小舟 吳成林 許洋 曾志奎 夏自成 張國福 （.江西中醫藥大學臨床醫學院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHFs）是創傷骨科常見骨折之一，肱骨近端處于松質骨與密質骨交界區的生理解剖學特點，在全身骨折中約占4%～9%；其受傷年齡呈雙峰式分布，以30 歲左右青年和60 歲以上骨質疏松的老年人為主；受傷因素多為摔傷、電擊傷、病理性骨折等低能量傷［1-4］。據研究預測，隨著人口老齡化的不斷發展，肱骨近端骨折發病率在未來30 年可增加至現在的3 倍［5］。肱骨近端具有獨特的生理解剖學特點，處于松質骨與密質骨交界處，由肱骨頭、肱骨干、大小結節四部分構成，形成了肩關節相對穩定關系，從而實現肩關節功能。因此骨折后常見的治療方式為手術干預，以達到恢復骨骼的解剖形態、恢復肩關節功能的目的。此類患者保守治療骨折恢復時間長、依從性差，易出現肩關節功能障礙、肱骨頭壞死、骨折內翻畸形等并發癥［6-8］。切開復位鋼板內固定是肱骨近端骨折常用手術方式，具有穩定性好、生物力學佳、多方位支撐等特點，在肱骨近端骨折中取得良好的治療效果。但目前國內外關于早期和延期行切開復位內固定治療肱骨近端骨折的臨床對比研究報道甚少，因此本研究回顧性分析86 例肱骨近端骨折手術患者的病歷資料，比較早期和延期行切開復位內固定治療肱骨近端骨折的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取于2018 年1 月—2020 年12 月收治于江西中醫藥大學附屬醫院骨科行肱骨近端骨折手術治療的86 例患者的臨床資料，根據手術時機分為早期組（受傷至手術≤7 d，n=57）和延期組（受傷至手術＞7 d，n=29）。納入標準：（1）診斷為肱骨近端骨折；（2）同意行切開復位內固定治療；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）隨訪時間≤1 年；（2）合并其他部位骨折；（3）患者依從性差及圍手術期數據采集不全；（4）既往有肩關節功能障礙者。所有患者及家屬均知情同意該術式并簽署手術知情同意書。

1.2 方法

臂叢或全麻麻醉成功后取仰臥位。常規消毒、鋪巾。取肩前外側切口（三角肌胸大肌入路），長約10 cm，切口皮膚、皮下組織及筋膜，顯露骨折斷端移位及成角情況，清理斷端瘀血，復位骨折斷端，克氏針臨時固定，用5 號不可吸收肌腱縫線縫合岡上肌、岡下肌，透視見解剖復位，放置肱骨近端鎖定鋼板，并將縫線固定鋼板側方小孔，依次擰入螺釘，活動肩關節，骨折斷端固定穩定，透視見骨折及內固定位置良好。術中麻醉效果良好，術程順利，記錄術中出血量，清點紗布及器械無誤，用大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合傷口。術后48 h 內予以鎮痛泵鎮痛，3～7 d 內常規予以止痛、護胃、抗生素預防感染等治療，復查術側肩關節正“Y”位，術后傷口定期換藥直至拆線。術后4 周內患肢行肩肘懸吊固定，根據患者恢復情況循序漸進開展康復鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期相關指標 記錄手術時間、住院天數、術中輸血率，術后1、2、3 d 疼痛視覺模擬（VAS）評分。

1.3.2 肩關節Constant-Murley 評分 在術前及末次隨訪對患者進行肩關節功能Constant-Murley（CM）評分［9］：包括活動度（40 分）、疼痛（15 分）、日常生活（20 分）、肌力（25 分）等4 個方面，得分越高功能越良好。

1.3.3 Neer 肩關節功能評分 Neer 肩關節功能評分［10］：總分100 分，其中術后肩關節活動度（25 分）、疼痛（35 分）、日常生活功能（30 分）、術后解剖位置（10 分）。按總分評為4 個等級，優（90～100分）、良（80～89 分）、中（70～79 分）、差（70 分以下）。

1.3.4 術后并發癥 術后2 年內定期進行隨訪，通過復查影像學、體格檢查等收集患者切口感染、骨不連、內翻畸形、肩關節功能障礙、肱骨頭壞死等并發癥情況。

1.4 統計學方法

所有數據結果采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，術中輸血率、手術優良率、并發癥發生率以百分比（%）表示，采用χ2檢驗進行統計學驗證，手術時間、疼痛視覺模擬評分、肩關節功能Constant-Murley 評分、住院天數以均數±標準差（）表示，采用t檢驗進行統計學驗證。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相關資料比較

早期組輸血率少于延期組，手術時間、住院天數短于延期組（P＜0.05）；早期組術后1、2、3 d VAS 評分低于延期組，但2 組患者比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者圍術期資料比較（）

表1 2組患者圍術期資料比較（）

注：與延期組比較，*P＜0.05。

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2.2 術前及末次隨訪肩關節功能CM 評分比較

2 組末次隨訪肩關節功能CM 評分較術前升高，且早期組高于延期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術前及末次隨訪肩關節功能CM評分比較（） 分

表2 2組患者術前及末次隨訪肩關節功能CM評分比較（） 分

注：與延期組比較，*P＜0.05。

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2.3 手術效果優良率比較

早期和延期行切開復位內固定治療肱骨近端骨折均取得良好的臨床療效，早期組手術效果優良率高于延期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組Neer肩關節功能評分評價手術效果優良率 例

2.4 并發癥發生率比較

早期組并發癥發生率低于延期組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較 例

3 討論

肱骨近端的大、小結節是肩袖的附著點，肱骨近端骨折后因岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的牽拉而使骨塊移位明顯，常伴隨肱骨頭的旋轉移位，且此類患者多為高齡患者常合并有多系統基礎疾病；肱骨頭以松質骨為主，骨質差，閉合復位后骨塊位置難以維持，且多數患有明顯的骨質疏松，故建議行手術治療［11-12］。但是對于肱骨近端骨折傷后的最佳手術時機，國內外研究者并未給出明確定論。盧鴻超等［13］以傷后7 d 為手術治療分界線，對比了不同時機手術治療鎖骨中段骨折的臨床療效，早期行切開復位鋼板內固定治療有利于肩關節及上肢功能的恢復。骨折1 周已度過炎癥期，骨折端進入骨痂塑形期，由此認為7 d 可能是早期手術和延期手術的分界點。本研究結果顯示，7 d 內行肱骨近端骨折切開復位內固定手術，末次隨訪肩關節功能CM 評分、手術效果優良率高于延期組（P＜0.05）。

切開復位鋼板內固定是肱骨近端骨折保肩手術的主流術式，具有角穩定固定、符合肱骨頭解剖形態、與骨接觸面壓強小等優點［14-15］。本研究結果顯示：就圍術期指標而言，早期組輸血率少于延期組，手術時間、住院天數短于延期組（P＜0.05）；在術后1、2、3 d 的VAS 評分，2 組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；2 組末次隨訪肩關節功能CM 評分較術前升高，且早期組高于延期組（P＜0.05）；早期組并發癥的發生率低于延期組（P＜0.05）。究其原因：（1）傷后7 d 內，骨折周圍軟組織血凝塊進一步纖維化，組織血腫不明顯，切開后術區粘連少，術中出血量少，術野較清晰，剝離組織少，減少手術時長，有利于提高手術效果，利于患者早期進行功能鍛煉，降低術后并發癥的發生率；對于延期手術者，骨折周圍炎癥反應明顯，肢體明顯腫脹，骨折斷端存在不同程度的骨痂，致使術區視野模糊，組織剝離范圍大，出血量多，增加手術難度及手術時長，不利于術后早期康復訓練，其住院時間也隨之增加。（2）移位的骨塊破壞周圍血運，組織代謝減慢，代謝產物聚集進一步加重血液淤積，致使關節囊及周圍滑膜壓力增加，局部缺血缺氧持續加重，不利于骨折復位及骨塊愈合。早期手術治療可早期恢復骨塊解剖位置，恢復骨折斷端的血運，緩解代謝產物對關節囊及滑膜的壓迫，從而改善骨折周圍的血液循環，有效降低骨折不愈合的發生率。（3）肱骨近端骨折患者多伴有不同程度的基礎疾病，延遲手術增加患者住院時間的同時，也增加了靜脈血栓、墜積性肺炎等并發癥的發生率，進一步降低手術效果。早期行手術治療不僅可以提高患者生活質量，減輕患者疼痛，還能早期進行術后功能康復，減少并發癥的發生，從而提高手術治療效果。

綜上所述，早期和延期行切開復位內固定治療肱骨近端骨折均取得良好的臨床療效，早期行切開復位內固定肩關節功能恢復效果更佳，手術時輸血率低，時間短，住院天數少，并發癥發生率低，但臨床中仍需根據患者病情選擇最佳手術時機。本研究并未從年齡段及骨折分型維度分析手術時機，患者的年齡、骨折分型都可能是手術時機的影響因素，研究結果可能存在一定的偏倚；本研究樣本量較少，期待大樣本量的多中心臨床研究及遠期隨訪，以進一步明確肱骨近端骨折最佳手術時機。