1 064 nm Nd：YAG 激光聯合水光注射療法及540 nm 強脈沖光治療黃褐斑療效觀察

鄭燕萍，朱 凌，吳澤升

（中山市博愛醫院整形美容皮膚科，廣東 中山，528400）

黃褐斑屬于慢性獲得性色素增加性皮膚疾病，患者癥狀表現以不規則淺棕色至深褐色半片為主[1]。該病多見于青中年女性，在一定程度上影響患者心理壓力以及精神痛苦。故而，尋找一種積極有效的治療手段具有極其重要的意義[2]。Q開關1 064 nm Nd：YAG激光是臨床上廣泛用以治療黃褐斑的有效手段，但存在復發率較高的缺陷。水光注射療法主要是通過為表皮輸送營養，從而促進損傷組織的修復，改善皮膚屏障功能，對黃褐斑治療起到積極促進作用[3]。540 nm強脈沖光則可通過凝固血紅蛋白，進而引起血管閉塞，刺激擴張的毛細血管萎縮消失，其在改善毛血血管擴張中的效果已獲得研究報道證實[4]。本研究采用大光斑低能量的Q開關1 064 nm Nd:YAG 激光治療的基礎上，前期聯合水光注射透明質酸治療，加快皮膚屏障修復、加速黑素的轉運，后期聯合540 nm強脈沖光改善血管擴張以防復發，從而提高黃褐斑的療效。目前國內尚無相關臨床報道。以期為黃褐斑的治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市博愛醫院從2021年3月～2023年3月收治的60例黃褐斑患者進行研究。將其以電腦編號隨機法分作治療組（n=30）及對照組（n=30）。治療組年齡20～49歲，平均（33.51±6.21）歲；病程1～10年，平均（4.70±1.22）年；皮損類型：蝶形型13例，面上部型8例，泛發型5例，面下部型4例。對照組年齡21～50歲，平均（33.59±6.24）歲；病程1～10年，平均（4.73±1.24）年；皮損類型：蝶形型14例，面上部型9例，泛發型4例，面下部型3例。兩組上述資料差異較小（P＞0.05），可進行后續比較。

納入標準：（1）受試者均與《黃褐斑和白癜風的診療標準》[5]中制定的黃褐斑診斷標準相吻合；（2）Fitzpatrick皮膚類型為Ⅲ～Ⅳ型；（3）年齡18～50歲女性；（4）均可完善治療后防曬與保濕。

排除標準：（1）入組前3個月接受過其他方式治療；（2）戶外工作者或瘢痕體質者或光敏感者；（3）敏感性肌膚或對本研究藥物敏感者；（4）治療部位存在感染灶或（和）開放性創面；（5）治療依從性較差；（6）合并急性傳染病。受試者均已簽同意書，該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組開展Q開關1064nmNd：YAG激光治療：儀器選用Q開關1064nm激光治療儀（購自美國賽諾秀公司）。叮囑受試者閉眼并佩戴激光防護眼鏡，按照皮膚類型選擇不同治療參數。光斑直徑6～7 mm，能量密度1.8～3.0 J/cm2。1次/月，連續治療8次。治療組則于對照組的基礎上，增用水光注射療法及540 nm強脈沖光治療：即在前4次激光治療后2周實施水光注射療法，1次/月，連續治療4次。注射藥物選用透明質酸鈉（購自上海源葉生物科技有限公司，貨號S12034），注射深度以1 cm左右為宜，以皮膚微出血為最佳。后4次激光治療后2周實施540 nm強脈沖光治療，儀器選用“輝煌360”嫩膚系統（購自以色列飛頓激光公司），按照受試者皮膚分型的差異合理選擇治療參數。即Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ型者治療波長為540 nm或570 nm，能量密度10～14 J/cm2，脈寬10～12 ms；Fitzpatrick皮膚分型為Ⅳ型者治療波長為540 nm或570 nm，能量密度8～13 J/cm2，脈寬12～15 ms。治療終點以皮膚微紅或色斑稍稍加深為宜。1次/月，連續治療4次。

1.3 觀察指標

對比兩組療效，皮膚屏障功能，皮膚膚質，皮損及皮周部位血管擴張程度。療效判定標準主要是參考黃褐斑面積與嚴重指數評分（Melasma area and severity index score，MASI）評分實現[6]。內容包括面積（A）、顏色深度（D）與顏色均勻性（H）。A評分1～6分，D評分0～4分，H評分0～4分。評估部位涵蓋前額、左面頰、右面頰與下頜。MASI總分=前額[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]。MASI下降率≥90%即為基本痊愈；60% ≤ MASI下降率＜90%即為顯效；20% ≤ MASI下降率＜60%即為好轉；MASI下降率＜20%即為無效。總有效率=（基本痊愈+顯效+好轉）/總人數×100%。皮膚屏障功能借助多功能皮膚測試儀（購自德國CK公司）進行檢測，時機選擇治療前及治療12周后。檢測指標涵蓋皮脂含量、角質層含水量及經表皮水分流失值（Transepidermal water loss value，TEWL）。測量時機為治療前及治療12周后。皮膚膚質的評估借助VISIA皮膚圖像分析儀實現，檢測內容涵蓋皮膚色素斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質5個方面，由專業系統軟件獲取分值。血管擴張程度的評估通過皮損及皮周部位a*值（反映皮膚紅綠色變化，檢測皮膚中血液循環狀態與血紅蛋白氧合狀況）實現，測量時機為治療前及治療12周后。

1.4 統計學方法

本研究所涉及數據的分析借助SPSS 24.0軟件完成。計量資料以(均數±標準差)描述，行t檢驗。計數資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比

治療組治療總有效率高于對照組（96.67% vs 76.67%）（P＜0.05）。見表1、圖1、圖 2。

表1 兩組療效對比[n（%）]

圖1 VISIA 治療前（1a）后（1b）比較結果

圖2 VISIA 棕色斑治療前（2a）后（2b）比較結果

2.2 兩組皮膚屏障功能指標對比

治療后兩組各項皮膚屏障功能指標水平均高于治療前，且治療組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組皮膚屏障功能指標對比())

表2 兩組皮膚屏障功能指標對比())

注：*與治療前相比，P＜0.05

2.3 兩組VISIA 皮膚圖像分析指標對比

治療后兩組各項VISIA皮膚圖像分析指標均低于治療前，且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VISIA 皮膚圖像分析指標對比())

表3 兩組VISIA 皮膚圖像分析指標對比())

注：*與治療前相比，P＜0.05

2.4 兩組皮損及皮周部位a*值對比

治療后兩組皮損部位a*值均低于治療前，且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組皮損及皮周部位a*值對比())

表4 兩組皮損及皮周部位a*值對比())

注：*與治療前相比，P ＜0.05

3 討論

Q開關1 064 nm Nd：YAG激光治療黃褐斑的效果較佳，可刺激真皮淺表層自然損傷修復功能，從而有利于新膠原蛋白的生成，促進真皮結構的重建，進一步促使色素斑減輕，最終達到治療黃褐斑的目的[7-8]。另有研究表明，在1 064 nm激光下黑色素的吸收能量比率優于血液，因此可降低皮膚紅腫、皮下出血以及色素沉著等副作用發生率，尤其適用于亞洲人膚色[9]。然而，真皮層自然修復周期相對較長，這也導致Q開關1 064 nm Nd：YAG激光治療的療程較長。此外，在激光治療過程中，黃褐斑皮損部位會有大量的炎癥因子合成、分泌，同時引起表皮內黑素細胞生成黑色素，導致炎癥性色素沉著，進而不利于疾病的治療，甚至加劇病情[10]。由此可見，在Q開關1 064 nm Nd：YAG激光治療的同時，聯合其他手段進行療效的鞏固以及預防復發顯得尤為重要，亦是目前臨床研究的熱點。

本文結果展示：治療組治療總有效率高于對照組。這與劉小嬌[11]等人的研究報道相吻合，提示了1 064 nm Nd：YAG激光聯合水光注射療法及540 nm強脈沖光治療黃褐斑的療效較佳。考慮原因，水光注射可對真皮淺層產生一定的損害，進而刺激皮膚自然修復，改善皮膚細胞的新陳代謝以及局部血液循環。540 nm強脈沖光主要是利用選擇性光熱作用，從而促使淺表色素碎片自皮膚表面發生結痂脫落，且光熱作用可促進吞噬細胞對深部色素的吞噬，并經由排泄的方式排出體外，最終達到祛斑的作用[12]。此外，治療后兩組各項皮膚屏障功能指標水平均高于治療前，且治療組高于對照組。這在劉紅文[13]等人的研究報道中得以佐證，反映了1 064 nm Nd：YAG激光聯合水光注射療法及540 nm強脈沖光治療黃褐斑，可顯著改善患者皮膚屏障功能。推敲原因，水光注射療法通過超微滲透技術，定位、定層、定量輸送相關藥物，從而促進纖維組織的良好修復，進一步改善患者皮膚屏障功能。另外，治療后兩組各項VISIA皮膚圖像分析指標均低于治療前，且治療組低于對照組。這說明了1 064 nm Nd：YAG激光聯合水光注射療法及540 nm強脈沖光治療黃褐斑有利于皮膚膚質的改善。水光注射療法可增強皮膚的代謝功能，促進皮下黑色素的排出，有利于皮膚顏色的均勻、白皙。540 nm強脈沖光主要作用在把組織黑素細胞上，對周圍正常組織并無損傷，且具有光調作用，可最大限度上防止激惹黃褐斑[14]。本文結果顯示：治療后兩組皮損部位a*值均低于治療前，且治療組低于對照組。這表明了1 064 nm Nd：YAG激光聯合水光注射療法及540 nm強脈沖光治療黃褐斑可改善皮損血管擴張程度。分析原因，水光針療法可有效激活細胞，促進受損組織的修復，刺激皮膚自愈能力，從而有利于皮膚彈性的提升。540 nm強脈沖光的光譜特點對色素沉著以及血紅蛋白均有效，故而可有效改善表皮色素沉著以及真皮毛細血管擴張，同時有利于皮膚膠原蛋白的再生以及真皮結構的重建[15]。盡管本研究發現1064 nm Nd：YAG激光聯合水光注射療法及540 nm強脈沖光治療黃褐斑取得一定效果，但仍有需臨床注意之處。如在治療期間叮囑患者嚴禁使用具有刺激性或（和）功能性的護膚品，以減少對皮膚造成的刺激或損傷；治療后可考慮選用氨甲環酸濕敷，更好地抑制黑色素；治療過程中，應綜合患者皮膚顏色變化、近期日曬與否、皮膚對光的反應以及生活習性等因素合理選擇治療參數。

綜上所述，1 064 nm Nd：YAG激光聯合水光注射療法及540 nm強脈沖光治療黃褐斑可獲得較為理想的療效，尤其是在改善皮膚屏障功能、皮膚膚質、皮損血管擴張程度等方面效果顯著，值得推廣應用。