難治性糖尿病足治療分析

王 雷，趙 陽，劉偉超，周粵閩

（河南大學淮河醫院整形修復外科，河南 開封，475000）

糖尿病足是糖尿病患者在下肢周圍神經與動脈病變的基礎上，出現足部感染、潰瘍和 (或)深層組織破壞[1-3]，甚至出現壞疽現象進一步導致截肢或死亡的嚴重并發癥[4]。因其發病機制極其復雜，目前尚不是十分清楚，一般認為是糖尿病患者長期持續在高糖狀態下，蛋白質、脂質甚至核酸的氨基與糖的醛基在非酶催化反應下生成的最終末產物-晚期糖基終末產物，它可直接改變皮膚組織細胞、細胞外基質和細胞因子的內環境，促使患者的皮膚易損傷，不易愈合，加重潰瘍的形成[5-6]。約15%～25%的糖尿病會出現糖尿病足，其中患死率高達11%，截肢率更甚約22%[7-9]。因此，采用有效的基礎治療聯合PRP技術是對糖尿病足患者有極大的裨益，增強患者信心，提高患者對療效的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源2019年1月至2022年3月河南大學淮河醫院整形外科收治15例糖尿病足患者，年齡50歲-80歲，女6例，男9例，雙足患病4例，單足患病11例（表1），潰爛面積 ＞3 cm2，深度約0.5 cm～1.5 cm，潰瘍表面有不同程度的壞死、或分泌物、或伴有惡臭味。多數患者經過多次、多家醫院治療，效果未見好轉、或進一步加重。以典型病例為例：患者，男，69歲，第一次入院以“左足底部潰瘍1月余”為主訴入院，1月前左足底部出現一約2.0 cm×2.0 cm的皮膚潰瘍、肌腱外露，創面向四周潛行約0.8 cm并伴有周圍紅腫及分泌物；糖尿病史11年，血糖控制尚可；1月前行“左下肢血管造影+球囊擴張術“效果不佳；高血壓病史2年，血壓控制可。?？茩z查：足底部創面左足底部出現一約2.0 cm×2.0 cm的皮膚潰瘍、肌腱外露，創面向四周潛行約0.8 cm，可見創面周圍蒼白組織。彩超回示：左側下肢動脈硬化樣表現并多發斑塊形成，左側股淺動脈硬化性狹窄（狹窄率 ＞50%），左側脛前動脈起始段硬化性狹窄（狹窄率 ＞70%），左側脛前動脈中下段及足背動脈硬化性狹窄（狹窄率＞90%）；雙側腓、趾動脈硬化樣表現并斑塊形成，雙側趾動脈及左側腓動脈血流減少（見圖1a、b、c）。細菌培養結果：未見細菌生長。診斷：①2型糖尿??；②糖尿病足潰瘍。58 天后患者要求出院，門診繼續治療，效果不佳。于2020 年8 月24 日再次入院治療，以“左足慢性潰瘍4 月余，劇烈疼痛10 天”為主訴入院,診斷：①糖尿病足（Wagner 4級）；②糖尿病周圍神經病變。左足底部潰瘍處骨、肌腱外露，伴周圍紅腫，10天前突發左側足部劇烈疼痛，左足拇指及其余四趾呈暗紫色。?？茩z查：雙側下肢外觀對稱，膝部以下皮膚干燥、彈性差，可見皮膚色素沉著，雙側足部脫屑，觸之左側下肢皮溫低于右側3℃，右側足背動脈可觸及搏動，左側足背動脈搏動微弱。左側足底可見一約3.0 cm×3.0 cm的創面，創面內可見肌腱及跖骨拇段外露，創面內側創緣部分可見黑色壞死，左足拇指及其余四趾呈暗紫色。

表1 患者資料分析

圖1 手術前（1a-c）后（1d-e）超聲

1.2.治療方法

包括基礎病治療和局部創面處理及病情監測。

1.2.1 基礎病治療

甘舒霖（精蛋白胰島素，國家碼：XA10ADI004B0通化東寶藥業）早14 U、午14 U、晚12 U餐前15 min皮下注射，甘精胰島素注射液(國家碼：XA10AEG025B0珠海聯邦制藥)1 3 U，阿卡波糖片（國家碼：XA10BFA025A0杭州中美華東）50 mg/片、1 片/次，一天3 次，控制血糖范圍4.1～7.1 mmol/L。

1.2.2 局部創面處理

局部創面0.9%生理鹽水反復沖洗3-5次，過氧化氫溶液清洗3-5次，修剪壞死組織及分泌物，碘酒消毒3次，鹽水沖洗并脫碘，將制備富血小板血漿（PRP）（圖6a）敷在創面上，一次取約2 mL，每周一次。

1.2.3 病情監測

血糖儀（雅培，河南省醫療器械工業有限公司）監測4次/天，分別是：空腹血糖、早、中、晚餐后2小時血糖；皮溫監測：觀察患肢皮溫（MC-872J額溫槍 河南省醫療器械工業有限公司）及皮膚色澤變化，并分別在早上和下午對比監測患側健側的皮溫。

1.2.4 手術治療（典型病例）

下肢血管造影+球囊擴張術（見圖2）、左拇跖骨截肢術，左足慢性潰瘍植皮修復術。

圖2 患者于2020.9.3 在局麻下行左下肢動脈造影+球囊擴張術+血管支架植入術。左下肢股淺動脈遠端重度狹窄、植入血管支架、左下肢股淺動脈術后血流通暢，顯影可。腓動脈遠端顯影可，脛前動脈開口可見、長段閉塞，遠端近側枝顯影可。

1.3 療效判斷

痊愈：空腹血糖穩定且控制在4.1～6.1 mmol/L，局部創面恢復良好且結痂，無滲出、無分泌物及壞死組織；明顯好轉：空腹血糖穩定且控制在4.1～6.1 mmol/L，局部創面紅潤趨于愈合，無滲出、無分泌物及壞死組織；好轉：空腹血糖控制在4.1～6.1 mmol/L，局部創面紅潤趨于愈合，可見少量滲出液，無分泌物及壞死組織；無效：血糖控制不佳，局部創面可見少量滲出液、分泌物及壞死組織。

2 結果

15例患者取得不同程度的療效，其中3例痊愈，7例明顯好轉，4例好轉，1例無效。典型病例：空腹血糖3.9～9.3（6.2±1.1）mmol/L、早餐后2h 4.2～13.2（8.1±1.7）mmol/L、午餐后2h 6.4～16.1（9.8±1.9）mmol/L、晚餐后2h 4.6～15.2（8.6±1.9）mmol/L（見圖3）。第一拇趾皮溫患側早上7點（27.44±1.22）℃、健側（31.17±1.85）℃；下午5點患側（27.43±3.29）℃、健側（31.86±3.38）℃；患側與健側皮溫相比，顯著差異（P ＜0.05 Prism 8軟件）（見圖4與5、表2）。經過PRP及血管介入造影等聯合治療效果明顯好轉，左足末梢血運良好，可見左足及余四趾皮溫逐漸恢復至健側皮溫，皮色轉紅潤，按壓指甲回血試驗良好（圖6b）。（2020-12-30）超聲提示：左下肢股淺動脈支架術后（支架內血流通暢），左下肢足背動脈側枝供血（見圖1d、e、f）。

表2 第一拇趾皮溫患側與健側比較

圖3 空腹血糖及三餐后2h 血糖值波動監測

圖4 不同時間對雙下肢皮溫監測

圖5 第一拇趾皮溫患側與健側比較

圖6 6a.制備的PRP（-20℃取出溶解后）；6b.綜合治療后的愈合創面

3 討論

糖尿病足是糖尿病患者在下肢周圍神經與動脈病變的基礎上，出現足部感染、潰瘍和 (或)深層組織破壞[1-3]，甚至出現壞疽現象進一步導致截肢或死亡的嚴重并發癥[4]。因其發病機制極其復雜，目前尚不是十分清楚，一般認為是糖尿病患者長期持續在高糖狀態下，蛋白質、脂質甚至核酸的氨基與糖的醛基在非酶催化反應下生成的最終末產物-晚期糖基終末產物，它可直接改變皮膚組織細胞、細胞外基質和細胞因子的內環境，促使患者的皮膚易損傷，不易愈合，加重潰瘍的形成[5-6]。約15%～25%的糖尿病會出現糖尿病足，其中患死率高達11%，截肢率更甚約22%[7-9]。監測皮溫以及彩色超聲多普勒在一定程度上可以客觀反映患者下肢動脈病變，可以對下肢動脈狹窄程度初步推測，能為糖尿病足患者早期預防和干預提供依據，是一個既經濟簡便又無創的預測方法；一般情況溫度差別與足背動脈的狹窄度呈正比：即溫度差別越顯著，其狹窄度也越大，反之亦然[12-15]。因此，積極采取早期預防監測、基礎病治療、局部創面治療以及血管再通等一系列的有效治療措施，是勢在必行的，以免發生不可挽回的事件。

通過對血糖監測和藥物控制血糖基本穩定，但是由于糖尿病產生的代謝終產物對血管長期損害，導致血管硬化，狹窄，閉塞，甚至永久性失用，引起足部血流嚴重不足，使病情迅速蔓延至左足趾及足弓、足背；如不及時處理病情將進一步惡化，最終將踝關節以下截肢。于是在第一次入院時就根據患者病情，及時給予先進的PRP技術從細胞學的角度上以改善局部微環境進行局部治療，雖有一定效果，但仍未見明顯好轉，不過此次微環境改善為后續治療奠定基礎。觀察監測皮溫結果發現除第一拇趾外通過積極治療有好轉的可能，而雙側第一拇指皮溫比較結果顯示患肢血管重度狹窄，有難免截肢的風險。積極采取高效治療措施血管擴張術和血管支架植入術使血管再通恢復血液循環及截去已壞死第一拇趾，并給予后期的營養及修復如植皮術等通過一系列治療，及時有效的將病情控制在最小傷害的范圍內。一個月后患者恢復，傷口愈合良好，其余四趾及足部均已恢復正常功能，患者未訴明顯不適。

通過對本例糖尿病足患者的綜合治療分析，我們可以得出糖尿病足是需要多學科共同協作的，如：整形修復外科、血管外科、介入科、內分泌科等，往往需要使用多種療法聯合作用才能達到預期效果，避免引起嚴重后果。我科針對糖尿病足潰瘍的治療具有獨特的見解，首先對患者進行局部皮溫和血糖評估，再行PRP技術聯合手術治療，最終以全科綜合協同治療以達到臨床滿意的效果，對并發癥的預防及預后有遠期療效。因此，要求臨床醫生如遇到糖尿病足時拓寬對本疾病的全面分析思維，提高全面綜合考慮治療方法及預期預后結果的能力，盡量將損害降到最小化。