精細化門急診麻醉、精神藥品處方前置審核規則的設置與實踐*

陳 茜，徐圣秋，鄭笑笑

徐州醫科大學附屬徐州市立醫院 藥學部，徐州 221116

麻醉、精神藥品作為醫療機構特殊管理藥品，在抗焦慮、鎮靜、催眠以及鎮痛等方面發揮著至關重要的作用。超適應證用藥或者不規范地連續使用可對患者的健康造成威脅，甚至流入非法渠道造成藥物濫用等嚴重的社會問題[1，2]。2020 年9 月15 日，國家衛健委辦公廳發布了《關于加強醫療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理的通知》，通知中提出要提高麻精藥品信息化管理水平。前置審方為保障臨床麻精藥品的處方合格率，提升臨床合理用藥水平提供了有效的途徑[3，4]。

我院在2022 年8 月起引進天際健康臨床合理用藥系統。本研究統計我院麻醉、精神藥品使用情況，分析前置審方系統存在的問題并提出建議，以期為科學管理和臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

收集我院2020 年11 月～2021 年7 月門急診麻精處方共1296 張，以及2021 年8 月到2022 年4月前置審核系統上線后門急診麻精處方共1304 張。

1.2 天際健康審方系統自帶規則

我院引進的天際健康臨床合理用藥智能管理系統內嵌了藥品說明書所規定的特殊人群用藥、適應證、慎用證、禁用證、重復用藥、配伍禁忌、相互作用等相關規則。

系統內嵌問題分級預警設置。將處方行為標記分為四級，根據問題的嚴重性可以分為僅醫生端提示、一般警示、嚴重警示和攔截。

1.3 一般規則啟用和修改

參照《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》，我院臨床用藥特點、醫院的相關規定，以及美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發布的成人癌痛臨床實踐指南和《江蘇省成人癌癥疼痛診療規范（2020 版）》等對麻醉、精神藥品的適應證、用法用量以及相互作用等規則進行啟用和修改。

1.3.1 處方限量 根據說明書、處方管理辦法的相關規定，對麻醉精神藥品的注射劑、口服制劑、外用制劑的日劑量進行規范。根據處方限量的相關規定，完善麻醉精神藥品的療程規則，見表1。例如地西泮片的處方限量為7 日量，鹽酸哌替啶每張處方的限量為1 次常用量。

表1 麻精藥品的處方限量

原則上第二類精神藥品嚴格按照7 日限量執行，若患者因行動不便或者各種慢性病等特殊原因延長處方用量時，醫師應當注明理由，結合患者的具體情況，根據《精神藥品臨床應用指導原則》規定的最大療程進行把控。例如設置酒石酸唑吡坦日限量為10 mg，對于偶發性失眠（如旅行期間），療程縮短2～5 天，對暫時性失眠（如煩惱期間），治療2～3 周[5]。

1.3.2 癌痛患者處方限量 癌痛患者使用鎮痛藥物無“天花板”劑量。處方因日劑量超限或者療程超出限定被系統攔截至藥師端時，若處方診斷中含有癌癥、惡性腫瘤信息的，藥師可適當延長處方限量，延長后的限量規則見表2。對于超出表中限量的處方，系統直接進行攔截退回。

表2 癌痛患者麻醉藥品的處方限量

1.3.3 適應證 對麻精藥品的適應證進行規范。例如：鹽酸哌替啶的代謝產物去甲哌替啶的毒性很強，代謝較為緩慢，容易在患者體內蓄積，因此鹽酸哌替啶不推薦用于癌痛患者[6]。在哌替啶的審方規則中加入腫瘤、癌痛等字樣，提示醫生該藥不宜用于腫瘤患者，設置為嚴重警示。

1.3.4 對重復用藥規則進行維護 癌痛診療規范不推薦兩種或以上的緩釋強阿片藥物聯用[7]。如芬太尼透皮貼和嗎啡緩釋片同時應用，可能會加重阿片類藥物的不良反應，設置為嚴重警示，提示信息：不推薦兩種或以上的緩釋強阿片藥物聯用。

1.4 根據處方問題規則再優化

1.4.1 緩控釋劑型給藥頻次不規范 “鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg）20 mg po qid”處方中鹽酸羥考酮緩釋片應每12 小時服用一次，當脫離給藥方案時，應根據疼痛評分增加該藥的給藥劑量，而不是增加給藥頻次[7]。天際健康系統中無法設置給藥頻次為q12 h，請盡快優化軟件系統。為了規范阿片類藥物的給藥時間，設置阿片類緩控釋制劑例如鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片每天的給藥最大次數和最小次數為2 次。設置為一般警示，提示信息：鎮痛藥物應按時給藥，請規范給藥頻次為q12 h。

1.4.2 劑型問題 緩控釋制劑掰開服用容易導致快速釋放與潛在致死量的吸收。因此設置緩釋片的給藥劑量不能低于每片的含量[8]。規則設置為嚴重警示，提示信息：緩控釋制劑給藥劑量小于最小規格。

1.4.3 藥物選擇問題 將芬太尼透皮貼的相關處方適應證設置為空，所有關于芬太尼透皮貼的處方都會被攔截，提示信息：芬太尼透皮貼適用于無法口服以及無法耐受阿片類藥物的患者，請謹慎選用[7]。

1.4.4 給藥途徑問題 將普通片劑例如酒石酸唑吡坦允許的給藥途徑設置為十二指腸營養灌入、胃管灌入、口服。將緩控釋制劑例如鹽酸羥考酮緩釋片允許的給藥途徑設置為口服，禁用的給藥途徑設置為嚼服、胃管灌入、十二指腸營養灌入。將芬太尼透皮貼允許的給藥途徑設置為外用、外敷。

1.5 設置院內一般警示信息

對于臨床藥師日常查房過程中出現的麻醉藥品應用的相關問題，經醫院藥事管理與藥物治療委員會審議通過后將規則完善至系統中，提示信息：院內警示。例如，加巴噴丁和普瑞巴林常作為癌痛輔助治療藥物與阿片類藥物聯用[9-13]。有患者反映在同時服用阿片類藥物和加巴噴丁/普瑞巴林的時候會出現嗜睡等現象。查閱文獻顯示，普瑞巴林和嗎啡聯用時，患者更易出現認知障礙、嗜睡和頭暈[12]，而加巴噴丁與嗎啡聯用時便秘和口干的頻率比單藥治療時更高[13]。在加巴噴丁與阿片類藥物的相互作用規則中設置提示信息：阿片類藥物與加巴噴丁/普瑞巴林合用時可能會增加患者嗜睡、口干、便秘的風險，需要注意緩慢滴定用藥劑量以及不良反應的處理。

定期對不良反應上報系統中的麻精藥品相關信息進行整理，分析不良反應出現的原因，對相應規則進行完善，提示信息：院內警示。例如使用氟康唑氯化鈉抗真菌的患者同時使用阿普唑侖改善睡眠，用藥后出現了嗜睡的現象。鑒于氟康唑為細胞色素450 2C9（cytochrome 450 2C9，CYP2C9）的強效抑制劑、CYP3A4 的中效抑制劑[14，15]，而抑制CYP3A4 可能會導致阿普唑侖、地西泮、佐匹克隆以及唑吡坦藥物血藥濃度升高，從而產生不良反應[16-18]。在阿普唑侖的相互作用規則中設置提示信息：院內警示，氟康唑與阿普唑侖聯用可能會增加阿普唑侖的血藥濃度，引起嗜睡等不良反應。

1.6 麻精處方閉環管理

臨床藥師工作小組、審方藥師工作小組、審方規則質量管理小組對規則不斷完善，各小組與醫務處緊密聯系，實現麻精藥品處方閉環管理。見圖1。

圖1 麻精藥品處方閉環管理示意圖

1.7 實施效果與評價

對納入研究的所有處方進行點評。通過各類問題處方進行統計分析，統計2021 年8 月～2022 年4 月軟件系統中數據，系統點評不合理的處方由藥師進行逐條復核，排除審方藥師不在線時系統審方可能帶來的假陽性問題。分析系統上線后麻醉精神類藥品處方合格率、藥師干預成功率以及問題處方占比等指標，通過對比預審問題和提交問題以及藥師干預成功率，評價處方前置審核模式對醫生處方行為的影響，分析運行效果。

1.8 統計學處理

采用SPSS 16.0 統計軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，假設檢驗水準按α=0.05 判定。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前置審方精細化規則對門急診麻醉精神藥品處方合格率的影響

前置審方精細化規則實施后，麻精藥品的處方合格率從92.5%上升至97.8%，差異具有統計學意義（χ2=36.756，P ＜0.01）。見表3。

2.2 處方前置審核對門急診處方的干預情況

門急診處方前置審核由系統進行預審，不合理處方的審核結果會返回醫生站和藥師站。若醫生沒有撤回修改處方，則藥師進行第二次的審核與攔截，具體流程見圖2。

大部分醫生在系統提示處方為不合理處方后，對處方進行撤回修改，二類精神藥品處方預審修改情況見表4。二類精神藥品藥師干預成功的占比范圍在91.74%～100%，平均值為94.04%，見表5。醫生在經過系統的預審提醒后能夠主動修改處方問題，既實現了對處方的全面審核，又進一步減少了藥師的工作量，在提高了審方效率的同時，系統和藥師的兩次審核和兩次攔截也保障了審核結果的準確性。對于系統藥師審方后仍有問題的處方，發藥藥師和調劑藥師在患者取藥時與患者溝通后進行拒絕或者發藥。

3 討論

通過對麻醉精神藥品的處方進行前置審核并 對審核規則進行進一步精細化：①提高了醫生對麻精藥品規范化使用的重視，促進了癌痛規范化治療進程[3]。②通過設置院內警示，使醫生更加重視麻精藥品的相互作用和不良反應，促進醫院麻精藥品安全、規范使用。③通過臨床藥師小組、審方藥師小組、審方規則質量管理小組與醫務處的配合，實現了對麻精藥品處方規范性的閉環管理（見圖1），使麻精藥品前置審方進入了更加規范的良性循環。

同時，目前我院的前置審方系統仍存在許多不足：①系統調取的數據中二類精神藥品超適應證用藥占比較大。例如苯巴比妥可以用于診斷吉爾伯特綜合征[19]，但適應證中沒有相關診斷，下一步可以建議臨床進行超說明書用藥申請等措施來解決這類問題。②處方點評結果中發現存在的主要問題為用法不適宜，存在的問題主要是給藥頻次不規范，例如“芬太尼透皮貼4.2 mg 2 次/周外用”，給藥頻次應為q72 h。可以與信息科溝通添加相應給藥頻次至門診HIS 系統。③審方系統與醫生站的信息對接有待完善。疼痛評分以及患者的相關檢查結果無法在審方系統中查看，對于一些需要按體表面積給藥的兒童以及肝腎功能異常的患者，無法根據患者的實際情況對藥物的用量進行調整。

對于復雜的臨床環境，系統審核雖然提高了審方的效率，但無法完全取代人工審核，需要及時優化軟件體系：①系統審核的單一限量規則無法滿足臨床需求。對于同一個藥品來說，不同的適應證所對應藥品的用法用量不一樣。目前我院通過將藥品的日限量設置為各適應證下的最小劑量，處方被攔截后，藥師對處方的用量情況進行進一步審核。建議同一藥品的不同適應證可以設置不同的單次劑量最大值和給藥頻次最大值。②系統審核的用法用量不夠精確。麻精藥品應該按時給藥，但審方系統中無法設置q12 h、q72 h 等給藥頻次。建議增加q12 h、q72 h 等給藥頻次，而不是單一地規定給藥頻次最大值。③系統無法對同一患者的不同處方進行關聯判斷。對于此種類型的假陰性處方需要在患者取藥時由調劑藥師和發藥藥師進行攔截退回。建議對同一患者的不同處方進行關聯判斷，對一定時間內同一患者同一麻精藥品的處方天數進行關聯累計，以便提示患者的既往用藥情況。

本文通過針對麻精藥品處方前置審核中出現的問題對審方規則進行優化，通過設置院內警示等規則形成了具有本院特色的審方規則，與此同時總結前置審方系統運行過程中存在的不足，提出目前的解決方法，并提出優化建議。精細化規則工作的開展是一個長期的過程，藥學在麻精藥品規范化使用的過程中承擔著不可忽視的作用。