FOCUS-PDCA模式在維持性血液透析患者營養狀況管理中的應用

賈玉媛 張建蓉

【摘要】? 目的? 探討基于FOCUS-PDCA模式在終末期腎病患者進行維持性血液透析過程中的應用效果。方法? 將2022年1-4月醫院進行維持性血液透析的48例患者作為對照組，根據組間基線資料均衡可比的原則，選取2022年5-8月進行維持性血液透析的50例患者作為觀察組。對照組患者接受常規透析治療和營養飲食管理。觀察組使用FOCUS-PDCA模式對維持性血液透析患者在透析過程中進行營養狀況的管理。比較兩組患者的干預效果。結果? 觀察組患者重度營養不良發生率為20.00%，低于對照組的45.83%，差異有統計學意義（P<0.05）。實施FOCUS-PDCA模式管理后，與對照組相比，觀察組患者白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）水平顯著提高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 基于FOCUS—PDCA模式進行營養狀況的管理后，終末期腎病患者在進行維持性血液透析過程中降低了重度營養不良發生率，改善了營養狀況。

【關鍵詞】? FOCUS-PDCA模式；終末期腎病；血液透析；營養狀況

中圖分類號? R692.5? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）23--04

隨著透析技術水平的日益提升，血液透析已經成為腎臟代替治療的首選方式，通過人工替代腎臟清除血液中代謝的廢物等，可延長維持性血液透析患者的生存期，改善生活質量，降低并發癥[1]。維持性血液透析挽救了終末期腎病患者的生命，但同時透析過程中的并發癥仍是影響維持性血液透析患者生活質量的主要因素。在血液透析患者中，營養不良是普遍存在的并發癥，且透析時間與營養不良發生率呈正相關，時間越長，發生率越高[2]。FOCUS-PDCA模式更仔細地分析患者管理中的各個環節，在持續改進質量管理中主動尋求更好的效果，是美國醫院組織基于PDCA循環管理進一步延伸提出的持續質量改進管理模式。FOCUS-PDCA中F-O-C-U-S-P-D-C-A分別指Find-Organize-Clarifv-Understand-Select-Plan-Do-Check-Act 9個步驟，代表發現問題-組織-澄清-理解-選擇-計劃-實施-檢查-處理[3-4]。本研究將FOCUS－PDCA模式應用于維持性血液透析患者的營養狀況的管理，取得了良好的臨床效果，結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

將2022年1-4月醫院進行維持性血液透析的48例患者作為對照組，根據組間基線資料均衡可比的原則，選取2022年5-8月進行維持性血液透析的50例患者作為觀察組。納入標準：年18～65歲；規律維持性血液透析治療時間3個月以上，且每周進行3次，每次不低于4小時；無其他嚴重代謝性疾病。排除標準：研究期間未參加血液透析；存在智力缺陷，無法理解問卷和回答問題；近期有接受白蛋白或血制品輸入；有既往腎移植史。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者或其近親屬簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2? FOCUS-PDCA模式管理方法

對照組患者接受常規透析治療和營養飲食管理。觀察組使用FOCUS-PDCA模式進行營養狀況的管理，具體內容如下。

（1）發現問題（Find）：觀察48例維持性血液透析患者中出現的營養不良狀況，表現為患者的體重減輕，體脂下降，身體消瘦，精神狀態消極，全身乏力等表現。

（2）組織（Organize）：成立營養干預質量管理小組，護士長擔任組長，負責監督和領導工作，專科護士擔任副組長，負責組織和協調工作，其他成員為各班次責任組長，負責患者每日每餐飲食干預工作內容和記錄患者相關數據。

（3）澄清（Clarify）：通過查檢文獻，收集相關資料，獲取對照組患者營養不良發生率，查找、分析營養不良的發生原因，根據整理數據確定目標數值。

（4）理解（Understand）：分析患者營養不良發生的原因，根據內容進行查檢，從護士因素、患者因素、環境因素、管理因素4個方面確認改善重點。①護士對患者飲食宣教內容不充分，未能個性化講解；②患者對病情遷延時間長產生的麻木心理，不配合；③缺乏重視飲食護理的環境，患者無法對飲食做到個體護理；⑤患者延續性護理不到位，缺乏出院后指導。

（5）選擇（Select）：制定改進計劃，具體措施①制定個性化飲食護理宣教資料；②設立心理護理小組對患者進行心理護理；③設立飲食專護課堂，進行個性化飲食的授課；④聯合社區護理，跟蹤患者家庭延續性護理。

（6）計劃（Plan）：①成立營養干預質量管理小組，每班責任組長針對觀察組對象的診斷、目前治療狀況、患者的耐受程度，向患者進行宣教飲食干預的內容；②心理護理小組分時分段對患者進行心理護理，組織患者參與集體活動；③飲食專護課堂，教授患者及其家屬準備飲食的搭配、烹飪等技術和方法；④醫院聯合對照組患者所在的社區，根據患者病情進行上門家庭跟蹤護理，對患者的飲食進行監督和指導，對患者體重，營養情況進行復查和記錄。

（7）實施（Do）：根據患者的醫療診斷分類3組，分別為慢性腎小球腎炎組，高血壓腎病組，糖尿病腎病組。按照患者從入院到出院后期間分為入院時，入院期間，出院后3個階段進行護理。具體流程如下。①患者入院時，明確患者診斷，由營養干預質量管理小組進行入院護理評估，根據營養不良標準評估患者營養不良的情況并記錄。②了解患者飲食習慣和喜好，根據患者醫療診斷，對患者進行健康飲食和個性飲食制定的內容宣教，并分發宣教資料和添加營養干預質量管理小組的微信，標注分組，方便微信提醒當日飲食搭配和知識宣教。③定期對患者開展心理問題干預工作，通過一對一的有效溝通，拉近護患關系，同時關注情緒低落的患者與有焦慮心理的家屬，組織集體性活動并鼓勵患者參與，定時在病房內播放輕音樂、娛樂電視節目，讓患者放松身心，分散注意力。邀請治療成功案例，分享自己如何鼓勵自己、配合醫護人員渡過難關的經驗，以此對情緒消極患者加以鼓勵，做正念積極措施鼓勵患者配合治療。④在患者住院期間，嚴格督促患者飲食按照宣教知識進行安排，設立飲食專護課堂，對患者及其家屬進行教授和宣傳健康飲食，針對不同診斷的患者進行個性化飲食搭配，包括食物的選擇和烹飪技術。定期舉辦飲食評比，增加患者及家屬參與度和積極性。⑤患者出院后，營養干預質量管理小組聯合患者所在的社區，對患者后續的家庭照護進行延續性護理，定期復查，定期上門護理，定期回訪飲食記錄，動態評估患者營養狀況。

（8）檢查（Check）：營養干預質量管理小組成員通對營養不良患者的基本信息加以收集，并對比管理方案實施前后各項指標的變化，評價設定目標的完成情況，發現其中存在的問題，對下一階段的管理計劃加以優化，循環良好措施。

（9）處理（Act）：制定維持性血液透析患者營養狀況評估表，規范營養干預措施的流程，對不同診斷的維持性血液透析患者的飲食情況進行個性化制定方案，不斷加強營養干預質量管理小組的專業知識能力，培養專科人才，對飲食指導更加具體科學化。

1.3? 效果評價

（1）營養不良：采用營養不良評估標準[5]。①輕度營養不良體重下降＜5%，未見不良情況發生，如水腫、乏力等，無消化道癥狀表現；②中度營養不良體重下降達5%，但是未達10%，有明顯的癥狀表現，如水腫、乏力等，偶爾會有消化道癥狀表現；③重度營養不良，體重下降達10%，甚至更多，全身水腫，需要臥床，有明顯的消化道癥狀表現。

（2）營養狀況指標：本研究使用白蛋白（ALB）成年人正常值35～51g/L、前白蛋白（PAB）成年人正常值280～360mg/L作為營養狀況的指標。

1.4? 數據分析方法

運用SPSS 22.0統計學軟件分析處理數據，計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；定量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者重度營養不良發生率比較

實施FOCUS-PDCA模式管理后，觀察組患者重度營養不良發生率為20.00%，低于對照組的45.83%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者營養狀況指標比較

實施FOCUS-PDCA模式管理后，觀察組患者的ALB和PAB營養狀況指標明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

維持性血液透析在挽救患者生命的同時，也帶來了一系列并發癥，而營養不良是最常見的一種并發癥。因此，了解營養不良發生的原因并且做出臨床干預，患者擁有良好的營養狀況可保證透析期間體能的恢復，降低相關并發癥的發生率[6-7]，對于降低患者的住院率，提高生活質量有著重要的價值。

維持性血液透析患者在生活中需長期與血液透析相伴，所以患者的家庭生活占有很大的影響，有研究顯示，對患者定期隨訪診治及宣教相關知識，對患者家庭護理，可以有效改善患者營養不良的情況[8]，患者對于自身情況也有更好的了解，提高診療與護理配合度，有利于促進臨床療效的提升。本研究的模式注重持續質量改進效果，對患者出院后的家庭護理采取了醫院和社區聯合的延續性護理，保證患者居家飲食的合理性和科學性，降低患者營養不良的狀況及透析的并發癥。

終末期患者長期進行血液透析的過程中，多數會發生不良并發癥，有研究顯示，在長期血液透析過程中，有23%～76%終末期腎病患者都會出現營養不良的情況[9]。所以主動進行優質護理措施，干預患者營養不良的狀況，才可以改善患者生活質量。有學者研究表示，優質護理能為患者創造良好的護理環境，包括對患者的康復運動、合理膳食、按時用藥、與人溝通的指導，根據患者不同情況進行個性化方案的制定，并配專人對環境進行定時清理消毒[10]。本研究使用FOCUS-PDCA模式進行營養狀況的管理后，個性化飲食方案更具有科學性，可以有效降低重度營養不良發生率，改善患者的營養狀況，提高患者個人照護依從性，積極配合治療，更好的接受個人治療。

綜上所述，終末期腎病患者在進行維持性血液透析過程中，使用FOCUS-PDCA模式進行營養狀況的管理后，降低了患者重度營養不良發生率，改善了患者的營養狀況，為患者營養評估和照護方案的規范化和質量改進提供參考依據。

4? 參考文獻

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[2023-07-26收稿]