CIMT與tDCS聯合治療對老年腦卒中患者上肢運動功能和痙攣程度的影響

盤愛花 陳奕斌 陳晶晶 周虞英 劉蕓蕓 陳蓉

(海南醫學院第一附屬醫院 1神經內科,海南 海口 570102;2康復醫學科)

腦卒中發病率隨著年齡增長而增加,在≥65歲人群中其發病率達到34.4%,≥75歲人群高達69%,且大部分患者會遺留永久性肢體殘疾或功能障礙〔1,2〕。研究顯示,70%～80%的腦卒中患者會遺留不同程度的上肢功能障礙,是導致患者日常生活能力降低的主要原因〔3〕。強制性運動療法(CIMT)是指通過對健側肢體活動進行限制并強制性執行患側肢體活動,使患肢獲得訓練的作用,對腦卒中后上肢運動功能的恢復有益〔4〕。經顱直流電刺激(tDCS)是一種非侵入式的神經調節療法,能夠通過調節皮質興奮性,調控大腦神經活動,其同樣被證實對于腦卒中運動功能的康復有效〔5,6〕。既往多探討單一CIMT或tDCS對腦卒中功能恢復的影響,關于二者聯合應用對腦卒中功能恢復的影響尚缺乏報道。本研究探討二者聯合治療對老年腦卒中患者上肢運動功能和痙攣程度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究得到醫院倫理審批通過,選取2021年1月至2022年6月海南醫學院第一附屬醫院神經內科的腦卒中后上肢功能障礙患者150例,均簽署知情同意書。納入標準:(1)參照指南〔7〕診斷標準,并經頭顱CT或MRI證實為腦卒中;(2)病程1～3個月;(3)患側上肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅲ級;(4)符合CIMT適用標準〔8〕;(5)意識清楚,生命體征穩定。排除標準:(1)嚴重認知功能障礙者;(2)合并重要臟器(心、肝、腎等)功能障礙者;(3)伴嚴重精神疾病者;(4)言語或視聽嚴重障礙者;(5)既往腦器質性疾病者;(6)顱內或治療區域存在金屬植入物者。應用隨機數字表法分為CIMT組、tDCS組和聯合組各50例,3組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 3組均進行常規康復,包括良肢位擺放、患肢被動活動、平衡訓練、步態練習及日常生活能力訓練,每次時間約40 min,2次/d,每組進行5 d的治療,連續4 w。除常規康復外,CIMT組、tDCS組、聯合組分別予以CIMT訓練、tDCS治療、CIMT訓練聯合tDCS治療。(1)CIMT訓練。①對健肢的限制:患肢患側肢體通過佩戴手夾板的方式來約束該側的手活動;②塑形訓練:訓練內容涉及穿衣、洗漱、翻書等,每項約進行10次,在訓練期間,由治療師對患者給予指導、示范及鼓勵,每次約40 min,每周5 d,連續4 w,同時通過安排家庭作業的方式,鼓勵患者日常生活中盡量多使用患肢,并對使用情況通過日志方式記錄。(2)tDCS治療。采用四川省智能電子實業公司IS200型tDCS治療儀,含有2塊等滲鹽水明膠海綿電極(7 cm×5 cm),將陰性電極置于健側頭部初級運動皮質M1區,將陽性電極放置在對側眼眶上區域。電流強度設置為1.5 mA,每次刺激30 min,每周刺激5次,連續進行4 w。

表1 3組一般資料比較

1.3觀察指標 (1)上肢運動功能。采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMA-UE)〔9〕和手臂動作調查量表(ARAT)〔10〕作為評定工具,其中FMA-UE量表總分66分,ARAT量表總分57分,均以評分較高提示患者有較好的上肢運動功能,于治療前和治療4 w分別進行1次評定。(2)上肢痙攣。于治療前和治療4 w后,采用改良Ashworth量表(MAS)〔11〕對患者上肢痙攣情況進行評估,分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級,分級越高,說明肌張力越大。(3)神經功能缺損和日常生活能力。于治療前和治療4 w后,對患者進行美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔12〕評估,總分0～45分,分數較高提示患者神經功能缺損越嚴重;并對患者進行改良Barthel指數(MBI)量表〔13〕評定,MBI總分100分,分數越高意味著患者日常生活能力越好。(4)生活質量。于治療前和治療4 w后,對患者生活質量進行評定,評定工具使用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)〔14〕,總分245分,評分越高說明生活質量越好。(5)血清環磷酸腺苷(cAMP)、環磷酸鳥苷(cGMP)的測定。采取患者外周空腹靜脈血的3 ml,離心(轉速為3 000 r/min),處理10 min,置于-80 ℃下保存,進行cAMP、cGMP的測定,使用酶聯免疫吸附試驗,試劑盒為上海原鑫生物科技有限公司產品,于治療前和治療4 w后各進行1次檢測。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行方差分析、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1上肢運動功能 治療前,3組FMA-UE、ARAT水平相當(P>0.05)。治療后,3組上述指標較治療前顯著增高(P<0.05),且聯合組顯著高于CIMT組和tDCS組(P<0.05),CIMT組和tDCS組上述指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組FMA-UE、ARAT評分比較

2.2MAS評級 治療前,CIMT、tDCS、聯合組MAS評級:Ⅰ級4 vs 5 vs 5例、Ⅰ+級19 vs 19 vs 18例、Ⅱ級23 vs 21 vs 22例、Ⅲ級3 vs 4 vs 3例、Ⅳ級1 vs 1 vs 2例,差異無統計學意義(Z=0.030,P=0.984)。治療后,CIMT、tDCS、聯合組MAS評級:Ⅰ級10 vs 11 vs 20例、Ⅰ+級23 vs 25 vs 18例、Ⅱ級10 vs 7 vs 2例、Ⅲ級2 vs 2 vs 0例、Ⅳ級1 vs 2 vs 0例。3組治療后MAS評級均顯著優于治療前(Z=9.910、9.680、39.880,P=0.002、0.002、0.000);聯合組MAS評級均顯著優于CIMT組、tDCS組(Z=13.580、13.540,P=0.000、0.000);CIMT組和tDCS組MAS評級差異無統計學意義(Z=0.020,P=0.892)。

2.3神經功能缺損、日常生活能力和生活質量 治療前,3組NHISS、MBI和SS-QOL評分相當(P>0.05)。治療后,3組MBI和SS-QOL評分較治療前顯著增高,NIHSS評分較治療前顯著降低(均P<0.05),且聯合組MBI和SS-QOL評分均顯著高于CIMT組和tDCS組,NIHSS評分顯著低于CIMT組和tDCS組(均P<0.05),CIMT組和tDCS組上述指標水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4血清cAMP、cGMP水平 治療前,3組血清cAMP、cGMP水平相當(P>0.05)。治療后,3組cAMP均顯著增高,cGMP均顯著降低(均P<0.05);聯合組cAMP水平顯著高于CIMT組和tDCS組(P<0.05),cGMP水平顯著低于CIMT組和tDCS組(P<0.05),CIMT組和cDCS組上述指標水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組NHISS、MBI和SS-QOL評分及cAMP、cGMP水平比較

3 討 論

CIMT通過對上肢運動施加約束,同時使患側肢體執行集中、重復、強化訓練,克服習得性失用,讓患側肢體不斷被使用,幫助運動功能重拾〔15〕。強化訓練的反復進行能夠激活大腦感覺運動網絡,促使相應的大腦皮質功能區激活,同時強化健側腦皮質的代償作用,從而對患側肢體的運動恢復產生促進作用。另外,重復性訓練對損傷的腦血管再生有促進作用,有助于改善神經功能〔16〕。張秀芳等〔17〕報道,CIMT對腦卒中后上肢功能的恢復有積極作用,能夠提高患者生活質量。隨燕芳等〔18〕研究表明,CIMT能夠改善腦卒中患者上肢功能,改善患側上肢肌肉肌電信號。tDCS作用于中樞神經系統,能夠改變神經元膜電位和動作電位,對大腦皮質興奮性有調節作用。正常狀態下,大腦雙側半球功能處于平衡狀態,腦卒中后原有的兩半球間平衡被打破,患側半球神經元活性降低,患側神經功能活動由于自身損傷及健側半球過度抑制的雙重影響而減弱〔19〕。通過陽極tDCS調動患側半球興奮性,或通過陰極tDCS來抑制健側半球的興奮性,可發揮治療作用,促進腦卒中后肢體功能康復〔20〕。研究發現,將陰極tDCS置于健側半球M1區,能降低由腦卒中所致的健側半球過度興奮狀態,重建大腦雙側半球腦功能網絡〔21〕。Nair等〔22〕研究表明,予以陰極tDCS刺激健側半球,能夠有效改善腦卒中上肢關節活動度,促進上肢運動功能恢復,療效優于單純作業治療。還有研究顯示,相比陽性tDCS刺激患側半球M1區,陰性tDCS刺激健側半球M1區治療腦卒中后偏癱,能夠獲得更好的療效〔23〕。本研究再次驗證了陰性tDCS對腦卒中后上肢功能的康復療效。

tDCS刺激可調節大腦皮質興奮性,促進神經修復;CIMT訓練中,經過反復、強化訓練,能夠使潛伏神經通路得到激活,促進支配著偏癱側肢體功能的腦皮質功能區得到增大;兩種治療手段對大腦的重組可產生協同作用,能夠更有效恢復兩側腦半球功能之間的平衡,進而使上肢運動功能得以恢復。既往研究表明,大腦皮質刺激結合運動訓練,能夠更好促進腦卒中后肢體功能恢復,改善上肢痙攣情況〔24〕。孫武東等〔25〕發現,聯合組治療后FMA-UE等評分均顯著改善,提示聯合療法能夠促進患者上肢功能恢復,這與本研究結果相似。

研究表明,環核苷酸在人體多種組織細胞中存在,具有生物活性,其中cAMP、cGMP對人體血管平滑肌有著重要調節作用〔26〕。tDCS聯合CIMT可有效升高患者血清cAMP水平,降低cGMP水平,可能通過促進損傷細胞修復,增強血管平滑肌功能,并改善腦組織抵抗缺血、缺氧的能力,進而達到治療腦卒中偏癱、促進神經功能及上肢運動功能恢復的作用。