髓內(nèi)釘固定與髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較

宋寶東 浦瑤瑤 李貴賓 鄭文彬

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院骨科,吉林 長春 130021)

股骨粗隆間骨折(ITF)是常見的一種髖部骨折,指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平區(qū)域的骨折,據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示其占所有髖部骨折的30%～40%〔1,2〕。隨著老齡化加劇,ITF發(fā)病率逐年增加,導(dǎo)致老年人日常生活受到嚴(yán)重影響〔3〕。傳統(tǒng)保守治療ITF效果并不十分理想,長期臥床、牽引等會影響老年患者胃腸功能,并會引起患者膝關(guān)節(jié)僵硬,很容易出現(xiàn)患肢短縮或骨折畸形愈合等并發(fā)癥,同時長期制動會誘法泌尿系統(tǒng)感染、肺炎等并發(fā)癥〔4,5〕。故而,手術(shù)是治療老年ITF重要手段,其目的旨在減少長期臥床引起的一系列并發(fā)癥及重建下肢功能〔6〕。目前,臨床上應(yīng)用手術(shù)主要包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓內(nèi)釘固定術(shù)等,但兩種手術(shù)治療效果仍存在爭議〔7,8〕。本研究分析髓內(nèi)釘固定與髖關(guān)節(jié)置換治療老年ITF患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇吉林省前衛(wèi)醫(yī)院于2021年1月至2023年1月收治的ITF患者94例,依據(jù)手術(shù)方法分為內(nèi)固定組與置換組各47例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線及CT檢查證實(shí)為ITF;②Evans分型Ⅰ～Ⅲ型;③年齡≥65歲;④具有手術(shù)適應(yīng)證;⑤具備完整臨床資料;⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折或其他類型骨折;②嚴(yán)重神經(jīng)、血管、肌肉損傷者;③既往有髖周圍嚴(yán)重創(chuàng)傷史者;④骨折累及股骨干或股骨頭;⑤既往有髖部骨折及功能障礙史者;⑥精神疾病者。內(nèi)固定組男17例,女30例;年齡67～83歲,平均(74.32±4.15)歲;骨折原因:交通事故傷患者16例,墜落傷患者20例,跌倒傷患者11例;位置:左側(cè)21例,右側(cè)26例;Evans分型:Ⅰ型19例,Ⅱ型20例,Ⅲ型8例。置換組男16例,女31例;年齡65～82歲,平均(73.84±4.53)歲;骨折原因:交通事故傷患者18例,墜落傷患者21例,跌倒傷患者8例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 內(nèi)固定組:去枕仰臥于牽引床上,適度牽引患者患肢,C型臂機(jī)下復(fù)位,復(fù)位滿意后,于患者股骨大轉(zhuǎn)子尖近端行一切口約5 cm,切口皮膚,并對外展肌進(jìn)行鈍性分開,進(jìn)釘點(diǎn)選擇大轉(zhuǎn)子間頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處,再將防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)主釘插入,在患者股骨頸處以導(dǎo)向器鎖孔鉆入導(dǎo)針,確認(rèn)導(dǎo)針在股骨頭中央,再打入螺旋刀片,將尾帽擰緊,并且對螺旋刀片進(jìn)行鎖定,遠(yuǎn)端螺釘采用導(dǎo)入器旋入,術(shù)畢,沖洗切口并縫合切口。置換組:采用全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉,去枕仰臥于牽引床上,適度牽引患者患肢;髖外側(cè)入路暴露髖關(guān)節(jié),切口12 cm左右,將患者股骨頸暴露并于此處截骨,將患者股骨頭取出,對髖臼進(jìn)行清理,及將骨折斷端軟組織進(jìn)行清除,重建股骨矩,將股骨假體進(jìn)行安置,放入與髖臼匹配的雙動股骨頭或髖臼假體,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位,檢查髖關(guān)節(jié)無脫位且活動度滿意后,切口逐層縫合。兩組術(shù)后3～5 d預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組ITF患者手術(shù)指標(biāo)情況,包括術(shù)中出血量和手術(shù)耗時;(2)比較兩組ITF患者術(shù)后恢復(fù)情況,包括下地負(fù)重時間、住院時間和骨折愈合時間;(3)比較兩組ITF患者并發(fā)癥發(fā)生情況;(4)比較兩組患者生物力學(xué)性能變化,應(yīng)用中心旋轉(zhuǎn)測力機(jī)測定荷載800 N時壓縮位移、荷載800 N時壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)1.5 °時扭矩及扭住1.5 °時扭轉(zhuǎn)剛度;(5)比較兩組術(shù)后6個月ITF患者髖關(guān)節(jié)功能變化,采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評價,包括活動度(評分5分)、畸形(4分)、功能(47分)和疼痛(44分),評分越高則表明髖關(guān)節(jié)功能越好;(6)比較兩組術(shù)后6個月ITF患者生活質(zhì)量情況,采用日常生活活動能力(ADL)和簡易生活質(zhì)量量表(QOL-BREF)評估患者生活質(zhì)量,評分均為0～100分,評分越高則表明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 內(nèi)固定組術(shù)中出血量明顯少于置換組,手術(shù)耗時明顯短于置換組(均P<0.001)。見表1。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 內(nèi)固定組下地負(fù)重時間明顯長于置換組,住院時間明顯短于置換組(均P<0.001);而兩組骨折愈合時間無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3兩組并發(fā)癥比較 內(nèi)固定組并發(fā)癥總發(fā)生率〔21.28%(10例),其中髖內(nèi)翻、感染各2例,壓力性潰瘍、深靜脈血栓各3例〕明顯高于置換組〔4.26%(2例),壓力性潰瘍、深靜脈血栓各1例;χ2=6.114,P=0.013〕。

2.4兩組生物力學(xué)性能比較 內(nèi)固定組荷載800 N時壓縮位移明顯低于置換組,荷載800 N時壓縮剛度、扭轉(zhuǎn)1.5 °時扭矩及扭轉(zhuǎn)1.5 °時扭轉(zhuǎn)剛度明顯大于置換組(P<0.001)。見表1。

2.5兩組髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量比較 內(nèi)固定組術(shù)后6個月Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評分、ADL評分、QOL-BREF評分明顯高于置換組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量比較分,n=47)

3 討 論

ITF是常見的一種老年骨質(zhì)疏松并發(fā)癥,常見于髖部骨折,劇烈疼痛為其常見表現(xiàn),導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響〔9,10〕。隨著交通運(yùn)輸及工農(nóng)業(yè)的發(fā)展,ITF發(fā)生率呈增長趨勢〔11〕。現(xiàn)階段,針對ITF治療主要采用保守治療和手術(shù)治療,臥床牽引是ITF傳統(tǒng)的一種非手術(shù)方法,但由于并發(fā)癥較多導(dǎo)致難以被患者和醫(yī)生接受〔12,13〕。因此,臨床上針對ITF患者主張采用手術(shù)治療,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)是常用的ITF手術(shù)治療方法,其目的主要在于減少術(shù)后并發(fā)癥、盡早下地負(fù)重能力、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及提高生活質(zhì)量,但臨床上選用何種手術(shù)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)〔14〕。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要通過將人工關(guān)節(jié)置換損傷破壞的骨與關(guān)節(jié),從而能夠達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能,縮短臥床時間,以此能夠避免泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及髖內(nèi)翻等長期臥床并發(fā)癥〔15,16〕。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)固定穩(wěn)定,患者臥床時間短,從而能夠避免由臥床造成并發(fā)癥發(fā)生〔17〕。髓內(nèi)釘固定是一種微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù),優(yōu)點(diǎn)主要為操作簡單、切口小,不需移除骨質(zhì),僅需打開外側(cè)皮質(zhì),結(jié)合精準(zhǔn)定位設(shè)備,從而可避免損傷股骨外側(cè)肌群,明顯降低股骨距范圍內(nèi)的應(yīng)力,手術(shù)時間縮短。髓內(nèi)釘固定以復(fù)位固定為目標(biāo),使用螺旋刀片,不采用螺釘,抗扭轉(zhuǎn)能力較強(qiáng),促使骨折端負(fù)重點(diǎn)接近髖臼,降低出血量,從而促進(jìn)骨折快速愈合〔18,19〕。同時,髓內(nèi)釘固定以螺旋刀片嵌入在打入股骨內(nèi)部時可旋轉(zhuǎn),從而有利于填壓疏松的骨折,可發(fā)揮骨質(zhì)斷端支撐力加強(qiáng)作用;螺旋刀片角度固定好后,具有良好的支撐和穩(wěn)定功能,可避免患者應(yīng)力集中;螺旋刀片可避免頭頸切割,不會減少股骨頭頸部的骨松質(zhì),并可提高內(nèi)固定穩(wěn)定性;螺旋刀片可自由旋轉(zhuǎn),良好固定骨折塊,生物力學(xué)性能較高,從而有利于患者康復(fù)〔20〕。但髓內(nèi)釘固定主釘外翻角為6 °,故而在置入主釘時容易造成股骨損傷,加之螺旋刀片垂直置入股骨頸時在骨折端很容易發(fā)生醫(yī)源性骨折移位,并且對術(shù)者具有極高操作要求,尤其是不穩(wěn)定粉碎骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、斷釘?shù)炔l(fā)癥。本研究結(jié)果原因可能是由于髓內(nèi)釘固定術(shù)切口小,并且其外翻角符合人解剖結(jié)果,降低術(shù)中出血;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期穩(wěn)定性相對好一些,從而能夠使患者更早下床活動;髓內(nèi)釘固定術(shù)的螺旋刀的刀片治療時旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和角度較好,能夠有效避免骨折復(fù)位丟失,從而提升其支撐水平,有利于骨折愈合速度加快,提高患者生活質(zhì)量。但本研究還存在一些局限,樣本量納入相對較小,觀察時間相對較短,故而在后續(xù)工作中還需增加納入樣本及延長觀察時間,提供可靠的臨床參考依據(jù)。