老年原發性肝癌患者血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平變化及臨床意義

金映川

(吉林省前衛醫院,吉林 長春 130000)

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤,死亡率僅低于胃癌和食道癌〔1〕,手術是延長原發性肝癌患者生存期的主要手段,但術后存在一定的復發率,是不良預后的主要原因,對身體功能衰退的老年患者影響更為明顯〔2〕。準確預測原發性肝癌患者手術預后對合理制定治療方案具有重要的參考價值。甲胎蛋白異質體(AFP-L)3是甲胎蛋白的異構體,作為肝癌的標志物在輔助診斷和預后評估中具有較高的應用價值〔3〕。維生素K拮抗劑誘導蛋白(PIVKA)-Ⅱ是一種無凝血活性的異常凝血酶原,由肝臟合成且對肝癌具有較高的診斷價值〔4〕。生長分化因子(GDF)-15參與調控多種惡性腫瘤的發生與發展〔5〕。循環腫瘤細胞(CTCs)是腫瘤病灶脫落或診療過程中脫落進入血液循環系統的腫瘤細胞,可反映人體內腫瘤細胞特點,用于監測腫瘤復發和轉移〔6〕。本研究探討了老年原發性肝癌患者血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平變化及臨床意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年4月至2021年7月吉林省前衛醫院收治的老年原發性肝癌患者73例。入選標準:①年齡≥60歲,符合2017年原發性肝癌診療規范〔7〕中的診斷標準;②有手術指征,自愿接受手術治療,術后病理檢查確診為肝癌;③初次診斷病例,預期生存時間6個月以上;④交流溝通能力正常,能夠配合隨訪。排除標準:①既往有放療、化療等抗腫瘤治療史;②合并嚴重感染性疾病、甲狀腺功能亢進、免疫系統功能異常、凝血功能異常的患者。原發性肝癌組中男49例,女24例;年齡60～74歲,平均年齡(65.81±5.16)歲。另選取同期收治的肝硬化患者30例為肝硬化組;健康志愿者30名為健康對照組。肝硬化組中男20例,女10例;年齡60～76歲,平均年齡(66.29±4.73)歲。健康對照組中男19例,女11例;年齡60～72歲,平均年齡(65.17±5.49)歲。性別、年齡在各組間比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

1.2治療方案和資料收集 老年原發性肝癌患者均接受手術切除治療,根據患者情況在手術治療基礎上給予射頻消融、放化療、靶向藥物等。收集患者的人口學特征、體質量指數、合并慢性病(糖尿病、高血壓)、飲酒史、Child-Pugh肝功能分級、門靜脈高壓、多發腫瘤情況及谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶水平。

1.3血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平檢測 老年原發性肝癌患者和肝硬化患者于入院48 h內抽取清晨空腹外周靜脈血9 ml,健康對照組志愿者體檢時抽取清晨空腹外周靜脈血9 ml,分為2份,其中1份4 ml血液標本3 000 r/min離心10 min、離心半徑12 cm、溫度4 ℃恒溫,收集血清,-20 ℃保存待測。免疫熒光法測定血清AFP-L3%,化學發光免疫分析法測定血清PIVKA-Ⅱ水平,酶聯免疫吸附試驗測定血清GDF-15水平。取另1份5 ml血液標本,3 000 r/min離心5 min、離心半徑12 cm、溫度4 ℃恒溫,棄去上清,過濾管內剩余液體,甲醛溶液固定1 h,加入紅細胞裂解液,室溫下靜置30 min,放入濾膜去除液體,磷酸緩沖液反復洗滌3次。濾膜放于含探針工作液的培養板中(24孔),40 ℃孵育2 h,棄去液體后加入擴增緩沖液,40 ℃孵育30 min,棄去液體后加入顯色工作液,40 ℃孵育30 min,棄去液體。將濾膜細胞面向上放于載玻片上,滴加抗熒光淬滅封片液,室溫下靜置10 min,光學顯微鏡下CTCs計數。

1.4隨訪 以老年原發性肝癌患者出院時日期為隨訪起點,進行1年隨訪,術后3個月每周復查甲胎蛋白水平,若異常升高則進一步查胸腹部CT;術后4～6個月每2 w復查甲胎蛋白水平和肝臟彩超,若異常則進一步查胸腹部CT;術后7個月至1年每月復查甲胎蛋白水平和胸腹部CT。當高度懷疑腫瘤復發時則通過病理檢查確診,將復發的患者納入預后不良組。

1.5統計學分析 采用SPSS25.0軟件,多組間樣本均數比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用t檢驗;非正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示,進行曼-惠特尼U檢驗;計數資料進行χ2檢驗。同時進行多因素Cox回歸分析和受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1各組血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平比較 原發性肝癌組血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平明顯高于肝硬化組、健康對照組(均P<0.01);血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平在肝硬化組與健康對照組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平比較

2.2老年原發性肝癌患者術后預后情況 術后1年隨訪期間,73例老年原發性肝癌患者中復發12例(16.44%)納入預后不良組,另外無復發的61例(83.56%)納入預后良好組。

2.3不同預后的老年原發性肝癌患者人口學特征及臨床指標比較 Child-Pugh肝功能分級、多發腫瘤比例在預后不良組與預后良好組之間比較差異有統計學意義(P<0.01);男性比例、年齡、體質量指數、合并糖尿病、合并高血壓、飲酒史、門靜脈高壓比例及谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶水平在兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4不同預后老年原發性肝癌患者血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平比較 預后不良組血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平明顯高于預后良好組(均P<0.05)。見表2。

表2 不同預后的老年原發性肝癌患者人口學特征及臨床指標、血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平比較〔n(%)〕

2.5老年原發性肝癌患者手術預后影響因素的多因素Cox回歸分析 以老年原發性肝癌患者手術預后情況為因變量(預后良好=1,預后不良=0),以血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平及Child-Pugh肝功能分級、多發腫瘤比例為自變量,進行多因素Cox回歸分析,結果顯示血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平是老年原發性肝癌患者手術預后的獨立影響因素。見表3。

表3 老年原發性肝癌患者手術預后影響因素的多因素Cox回歸分析

2.6血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs對老年原發性肝癌患者手術預后的預測價值 ROC曲線結果顯示,血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs對老年原發性肝癌患者手術預后均具有較高的預測價值(P<0.05)。將血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs納入Logistic回歸模型,結果顯示血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs聯合檢測的預測價值最高〔曲線下面積(AUC)=0.950〕。見表4、圖1。

表4 血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs對老年原發性肝癌患者手術預后的預測價值

圖1 血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs對老年原發性肝癌患者手術預后預測價值的ROC曲線

3 討 論

原發性肝癌是常見的消化道腫瘤,發病機制目前仍未完全明確,相關研究認為是多種因素共同參與的復雜過程,包括脂肪性肝病、肝炎病毒感染、酒精性肝病、生活環境等〔8〕。肝癌起病隱匿,具有很高的轉移、侵襲力,發病早期即可侵犯血管〔9〕。手術是臨床治療原發性肝癌的首選方案,但術后較高的復發、轉移率是患者不良預后的主要原因。本研究納入的患者術后1年隨訪期間復發率高于相關研究(14.80%)〔10〕,可能與本研究納入患者年齡偏高,身體各方面功能出現不同程度衰退有關,探尋有效預測老年原發性肝癌患者術后復發的標志物對治療方案的制定具有重要指導意義。

甲胎蛋白是肝細胞合成并分泌的糖蛋白,當肝臟受損時其分泌量明顯增加,是臨床診斷和評估原發性肝癌的常用指標;但部分原發性肝癌患者發病早期血清甲胎蛋白水平較低,造成早期診斷敏感度較低,需要聯合其他標志物進行診斷〔11〕。甲胎蛋白的糖鏈結構存在變異性,當肝細胞癌變時部分甲胎蛋白糖鏈結構發生改變,包括L1、L2、L3三種分型。相關研究顯示,AFP-L3與腫瘤細胞惡性程度密切相關,能夠反映腫瘤細胞增殖、轉移及血管浸潤等情況〔12〕。PIVKA-Ⅱ是由肝細胞合成的一種凝血酶原前體蛋白,分泌至細胞外后進入血漿。PIVKA-Ⅱ具有與凝血酶原相似的理化特征,但缺乏生物學活性,可用于原發性肝癌的診斷〔13〕。GDF-15參與腫瘤的發生與發展過程,正常生理狀態下分布于人體多種細胞中,主要為前列腺、胎盤,在肝臟中含量較低,當出現惡性病變時GDF-15水平明顯升高〔14〕。GDF-15在不同類型的惡性腫瘤中發揮抑癌或促癌的雙向作用〔15〕;近年來研究證實GDF-15在肝癌中發揮促癌作用〔16〕。CTCs是評估腫瘤患者治療效果的新工具,臨床研究發現,肝癌患者在手術治療前部分腫瘤細胞已脫落進入到外周血,可能是術后復發的主要原因之一〔17〕。

本研究結果提示,原發性肝癌患者血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs高表達且與手術預后相關。AFP-L3%在肝癌診斷中屬于高特異性指標,特異性超過95%,在肝癌診斷和預后評估中具有較高的應用價值〔18〕。肝癌患者體內凝血功能異常,凝血酶異常合成會導致前體羧基化不足,PIVKA-Ⅱ大量合成,血清PIVKA-Ⅱ濃度異常升高〔19〕。GDF-15能夠激活蛋白激酶B(Akt)/糖原合成酶激酶(GSK)-3β信號通路,改變細胞生長周期,促進增殖與侵襲;GDF-15能夠促進新生血管形成,提高腫瘤細胞擴散風險〔20〕。CTCs在體現腫瘤病灶的同時還與腫瘤轉移病灶密切相關,當外周血脫落的腫瘤細胞數較多時會轉移到組織器官,提高術后復發率。