43例藥品調劑錯誤不良事件的根本原因及改進

魯迷娜,錢志大,吳聰,朱文俊

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院,杭州市 310000)

患者安全是醫學領域的永恒課題,是確保醫療質量的前提,保證患者安全是醫療機構義不容辭的責任和義務[1]。對于整個醫療服務體系而言,藥品調劑是用藥安全管理中最為重要的一個環節,只有確保正確用藥才可達到治療疾病、維護患者健康[2-4]。現今,處方調劑是否正確是醫患關系的一個非常重要的問題,如果不能妥善處理,將導致出現一系列的醫患糾紛,使得醫療服務水平下降,造成醫患關系緊張。目前臨床上多環節因素均可導致用藥錯誤發生,藥品調劑差錯發生率為5.3%～7.8%[5-6],嚴重時可直接危害患者的生命安全。故而,提高藥房的藥品調劑正確性是至關重要的。根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是一種回溯性的不良事件分析工具,主要針對系統缺陷展開原因分析,發現不同流程、不同系統中存在的缺陷和風險,通過收集科學證據找到根本原因,并執行改進措施,避免類似事件重復發生[7-10]。本文將對某醫院2020年5月至2021年10月不良事件系統上報43例藥品調劑錯誤不良事件進行根本原因分析和改進措施的探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取某醫院2020年5月至2021年10月不良事件系統上報43例藥品調劑錯誤不良事件作為研究對象進行分析。

1.2 方法

分為四個階段。第一階段:組建團隊,由主任醫師1人、副主任護師1人、藥劑師2人、不良事件小組成員2人,共6人組成。資料收集,根據不良事件系統上報的關于藥品調劑錯誤進行事件詳情分類,應給藥物劑型分類,按不良事件級別、傷害嚴重程度進行分類,統計事件發生的時間段。第二階段:找出近端原因,與病區藥房、靜配中心的責任組長及藥劑師進行訪談,就藥品調劑錯誤展開頭腦風暴,繪制魚骨圖找出近端原因。第三階段:確定根本原因,列出與事件相關的組織及系統分類,運用原因樹進行根本原因分析。第四階段:根據根本原因制訂及執行改進計劃。

2 結果

2.1 事件錯誤詳情分類

43例藥品調劑錯誤按事件錯誤詳情分類主要有藥名錯誤(12例,占28%)、 劑量錯誤(9例,占21%)、地點錯誤(8例,占19%),詳見表1。按應給藥物劑型分類有注射藥(22例,占51%)、口服藥(19例,占44%)和外用藥(2例,占5%)。不良事件級別分級均為Ⅳ級隱患事件,均未造成傷害。

表1 事件錯誤詳情

2.2 事件發生時間

統計事件發生的時間段在工作日工作時間的有24例,占56%;非工作日和工作日非工作時間共計19例,占44%。將工作時間發生的事件具體到時間段,工作日工作時間發生例數最多的在 9:01—10:00與10:01—11:00,其次是11:01—12:00與14:01—15:00。工作日非工作時間發生例數最多的在7:01—8:00。非工作日各時間段發生例數較接近。

2.3 藥品調劑錯誤因素統計

針對調查結果,運用原因樹分析,確定根本原因有:(1)藥品信息顯示不清晰;告知途徑不全面;(2)培訓欠佳;(3)管理制度及獎懲機制不完善(見圖1)。

圖1 藥品調劑錯誤根本原因分析圖

3 討論

藥品調劑錯誤的主要原因是工作人員自身出現差錯所引起的,其出現差錯不僅會對患者病情的治療造成延誤,而且會對患者的生命構成嚴重的威脅,將藥品調劑差錯進行分類,藥品調劑出現錯誤主要包含有數量錯誤、藥名錯誤以及規格和劑型錯誤等[11]。

3.1 出現藥品調劑差錯的主要因素

(1)工作人員對藥品處方的審核不夠仔細,不能對其進行嚴格的把關。藥房窗口每天都會有數量非常多的處方需要進行藥品調劑,藥師會在一個窗口進行反復的審核處方并調劑藥品,發放給患者,其工作具有較高的重復性以及較大的工作量會使得藥劑師的精神麻痹,致使在對處方的審核過程中出現差錯,最后引起藥品調劑的差錯。(2)醫師開具處方不合理。醫師開具的處方一般字跡模糊,書寫處方不規范,導致藥品名以及藥品的劑量出現錯誤,進而導致藥品調劑出現錯誤。(3)對藥品名稱的書寫不夠規范。很多藥品有多種名稱,甚至有的藥品不同但是名稱相同,醫生開具處方后,藥品調劑的工作人員不能根據處方準確地調劑藥品,進而導致出現藥品的調劑錯誤[12]。(4)新藥品引進導致藥品調劑錯誤。由于新引進的藥品的用途以及作用和劑型對于藥劑師而言均處于新穎期,藥品調劑的工作人員對其不能夠詳細了解,進而導致藥品調劑錯誤的出現。(5)工作環境對藥品調劑工作人員的影響。藥房的工作環境也會對藥品調劑工作人員的藥品調劑造成干擾和影響,如環境是否安靜、藥房的整潔度以及設備實施是否達標等[13]。(6)培訓不到位。對工作人員的培訓不到位也是導致藥品調劑錯誤的一個重要的因素,藥品調劑的工作人員未經過合適系統的培訓,可能會引起擅自合并藥框導致藥品輸送錯誤。(7)藥品調配中心管理不完善。管理不完善會導致出現一系列的問題,例如重復給藥或者是給藥的劑量出現差錯等,導致藥品調劑出錯[14]。

3.2 干預措施

明確了藥品調劑工作中的錯誤之后,可以根據相應的問題提出針對性的應對措施。(1)確定藥品調劑崗位的相應操作規范以及責任制度,制定相關的標準,使得各個工作崗位的職責完善,讓相關工作人員明確自身職責以及義務,將藥品調劑工作的操作程序和流程規范,由專人對各處方進行審核以及調劑,同時,發藥需要配置相應人員把關,進行再次審核,針對工作重復繁雜引起的工作人員精力不集中以及疲憊,可以每個小時進行一次換崗,防止藥品調劑出現差錯[15]。(2)對藥房的各項規章制度進行制定,進而提高工作人員的業務水平。藥房的相關藥品應該分類整齊擺放,相應藥品擺放至固定的位置,輕易不要變動,如果出現變動需要及時通知工作人員,避免工作人員由于工作習慣導致出現藥品調劑差錯。同時,藥品調劑工作人員也需要對藥品擺放位置以及其相關知識隨時關注,確保能準確調劑藥品。修訂查對制度,制定激勵制度,強化制度落實。科主任或責任組長不定期檢查藥劑師對查對制度執行情況,根據激勵制度對藥劑師進行獎懲,提高藥劑師的積極性。修訂核對流程,改善核對方式,避免多發藥、少發藥、漏發藥等。與臨床醫師進行溝通,避免重復開藥等原因導致退藥增多;與臨床護士進行協調盡量將需要藥房發藥或退藥的電話集中打,避免多人次進行打電話催發藥,間接降低藥品調劑錯誤。(3)對藥品的用法用量、藥品規格、藥品標簽、使用合理性、藥品名稱、配伍禁忌以及藥品的性狀等需要嚴格審核。對醫生開具的處方需要嚴格審核,確保其合法、準確以及完整性,進而保證藥品調劑不出現差錯[16]。(4)對工人進行正確輸送藥品流程的培訓,法律相關課程的學習,通過案例分析提高其對正確輸送藥品重要的理解,避免發生擅自合并藥框導致藥品輸送錯誤。護士正確接收藥品流程的再次培訓,根據護士能級分層培訓并進行考核,對考核結果進行分析反饋,對未通過者進行再培訓再考核,達到100%通過。(5)建立良好科室文化。為工作人員創建良好的工作環境,打造舒適的氛圍,也能感染患者,保證藥品調劑的質量,降低藥品調劑錯誤的發生率。

隨著社會不斷地發展進步,人們生活水平逐漸提高,其對于自我的保健意識也隨之增長,過去的藥物服務水平已不能滿足現階段人們對于藥品調劑的需求,其更希望能夠得到更為安全、有效的用藥信息。故而,醫院的藥學工作方式也需要從原先供應服務向技術服務進行轉變,以患者為中心進行服務。通過對各流程制度的建立,提升藥品調劑工作人員的思想教育,端正其態度,提高藥品調劑以及取藥的重視度,能很好地減少藥品調劑中的差錯[17]。藥品調劑是醫院藥劑科中一項非常重要的工作,準確調配藥品是藥房工作人員的主要職責,除上述的措施以及方法,對藥品調劑出錯還有下述的幾個建議:(1)針對藥品信息顯示不清晰,告知途徑不全面的對策。有藥品更替或有新增藥品相似時微信群通知的基礎上增設釘釘群通知,設置群成員提醒,對未及時查看者,電話一對一通知。增加電腦屏幕滾動條進行提醒。更替當天及時進行通知提醒,尤其是相關崗位的藥劑師。在更替藥品前插入醒目標示進行提醒。(2)在對藥品進行擺放時,不要密集擺放,特別對于易出現錯誤的藥品,需要擺放至易取的位置,同時藥劑師取藥的同時需要手持處方,方便隨時核對校正[18]。(3)工作人員時刻加強自身的學習,保持較高的業務能力,爭取做到能夠深入了解處方治療作用以及醫生開具該處方的目的。

3.3 效果

經過計劃改進執行后,統計2021年11月至2022年3月不良事件上報系統的藥品調劑錯誤發生共計3例(無漏報),分別是藥片未進行獨立包裝1例,地點錯誤2例,改進明顯。

4 結論

藥品調劑正確是保障患者治療效果和生命安全的重要前提。針對類似不良事件進行根本原因分析,并針對性實施增加告知途徑,優化藥品標識,提高培訓效果,完善流程、獎懲管理制度等措施,可降低藥品調劑錯誤發生率,保證患者用藥安全。