經皮房間隔缺損封堵術中實時三維經食管超聲心動圖的效果分析

胡國梁 蔡潔 倪成香 范霜月 范慶浩

房間隔缺損（ASD）是先心病中占比較大的類型，發病后需及時治療，經皮房間隔缺損封堵術常用于ASD患者的治療。長期臨床實踐顯示，在治療期間輔助應用超聲心動圖監測，觀察到清晰的心臟結構，準確快速完成手術，減少術中出血、損傷周圍正常組織［1］。超聲心動圖包括二維（2D-TEE）、三維檢查（RT-3D-TEE），2D-TEE檢查操作簡單，但易受到胸廓、肺氣等影響，缺損和上腔、下腔靜脈關系難以辨別。為彌補2D-TEE缺陷，提出RT-3D-TEE方式，該檢查模式可自動偏轉掃查，并沿Z軸扇形擺動，聲束能夠在互相垂直的三個方向掃描，覆蓋三維結構，獲得空間性較強的“金字塔”結構，從而提升術中檢測質量［2］。為進一步分析RT-3D-TEE的應用價值，本次以30例患者為觀察對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2022年6月本院30例ASD患者，其中男8例，女22例；年齡8～74歲，平均年齡（42.50±1.50）歲。患者家屬均知情同意，簽署同意書。納入標準：（1）確診為ASD者；（2）ASD的上、下腔殘緣邊距≥5 mm，房間隔前緣可無，后下緣需可見者；（3）房水平左向右分流者。排除標準：（1）原發孔型房間隔缺損者；（2）合并精神分裂癥、抑郁癥等精神類疾病者；（3）合并血液系統疾病、惡性腫瘤者。

1.2 方法 術前調整患者平臥，插入TEE探頭，可在三維和二維TEE探頭中來回切換，術前對上腔靜脈殘緣、下腔靜脈殘緣、主動脈側殘緣等長度進行監測。使用儀器Philips IE33 XMATRIX、Philips EPIQ7C 彩色多普勒超聲診斷儀，分別配備食管三維容積探頭X7-2t、X8-2t。常規連接心電圖，經食管超聲于探頭角度100°～110°啟動實時三維X-plan技術，獲取房間隔缺損的三維圖像及評估缺損殘緣。術中選擇能清楚顯示ASD 和輸送管頭端的雙心房切面作為引導封堵器植入前輸送軌道建立的監視切面；調整探頭角度于30°～65°主動脈根部短軸切面作為引導封堵器釋放切面。在TEE引導下，將導絲及輸送鞘管先后經ASD 插入左心房，對接裝載鞘，將封堵器推入鞘管至輸送管頭端，釋放左傘盤后，將切面轉換至主動脈根部短軸切面，引導封堵器卡住ASD左房面，牽拉左傘盤緊貼房間隔左房面，再回撤輸送鞘管，釋入右傘盤卡位于ASD 右房面，封堵完畢。反復推拉測試封堵器牢固性，觀察封堵器周邊的卡位情況，有無殘余分流，對ASD周圍結構是否產生影響。確認無誤后卸載封堵器推送桿，完全釋放封堵器。術后進行心功能參數隨訪。

1.3 觀察指標 （1）術前采用2D-TEE與RT-3D-TEE測量患者的房間隔相關參數，包括ASD大小、上腔靜脈側殘緣、下腔靜脈側殘緣、主動脈側殘緣長度。（2）術中比較2D-TEE與RT-3D-TEE引導下房間隔缺損手術中封堵器釋放次數及手術操作時間。（3）術前、術后1 d、術后3 d、術后1周、術后1個月及3個月2D-TEE分別監測左室舒張末期容積（LVEDV）、右室舒張末期容積（RVEDV）；右室射血分數（RVEF）、左室射血分數（LVEF）；左室每搏輸出量（LVSV）、右室每搏輸出量（RVSV）；左室收縮末期容積（LVESV）、右室收縮末期容積（RVESV）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2D-TEE與RT-3D-TEE測量數據比較 兩種檢測方法相比，下腔靜脈側殘緣、主動脈側殘緣參數差異無統計學意義（P＞0.05），RT-3D-TEE檢測的上腔靜脈殘緣長度大于2D-TEE（P＜0.05），RT-3D-TEE的ASD直徑大于2D-TEE（P＜0.05）。見表1。

表1 2D-TEE與RT-3D-TEE測量數據比較［（±s），mm］

表1 2D-TEE與RT-3D-TEE測量數據比較［（±s），mm］

檢測方法nASD大小上腔靜脈側殘緣下腔靜脈側殘緣主動脈側殘緣2D-TEE3017.06±3.158.25±0.6422.50±2.134.12±1.53 RT-3D-TEE3020.07±5.129.85±2.6123.15±2.574.89±1.65 t值2.3813.2611.0671.874 P值0.0200.0020.2910.066

2.2 封堵器釋放次數及操作時間比較 兩種檢測方法相比，RT-3D-TEE引導的可明顯縮短封堵器釋放次數及手術操作時間。見表2。

表2 2D-TEE與RT-3D-TEE引導下釋放次數及操作時間

2.3 手術前后心功能指標 與術前1 d相比，術后3 d、1周、1個月、3個月LVEDV、LVESV、LVSV水平上升，RVEDV、RVESV、RVSV水平下降（P＜0.05）。LVEF、RVEF水平術前、術后無明顯變化（P＞0.05）。見表3。

表3 手術前后心功能指標（±s）

表3 手術前后心功能指標（±s）

注：與術前1 d比較，*P＜0.05

指標術前1 d術后3 d術后1周術后1個月術后3個月LVEDV（mL）70.58±2.1578.68±3.16*88.96±4.15*92.45±3.57*95.68±4.15*LVESV（mL）25.65±2.1229.34±1.24*33.11±2.54*33.98±1.25*34.85±0.67*LVSV（mL）44.58±2.5450.36±2.15*56.37±3.14*59.65±4.12*62.35±2.15*LVEF（%）63.18±2.5463.25±1.3463.12±0.3563.22±1.3463.35±1.24 RVEDV（mL）178.65±2.25157.58±3.65*132.57±3.45*125.24±3.78*113.63±4.15*RVESV（mL）88.35±1.3475.68±2.34*62.58±2.64*54.63±2.24*51.58±3.16*RVSV（mL）91.36±2.1583.57±4.15*71.36±3.15*67.45±3.15*61.45±2.34*RVEF（%）53.45±3.1653.14±3.2653.88±2.1553.47±4.1253.88±1.36

3 討論

ASD是心房長期左向右分流導致血流動力學改變導致的，左右心室負荷失衡，右心室負荷過大，導致心室功能受到影響。確診為ASD后需及時治療，目前常用介入封堵術治療，但圍術期需精準評估患者右心功能收縮情況，才能保證手術質量。

超聲心動圖技術是輔助介入封堵術的主要心功能監測技術，超聲輔助手術可實時觀察患者的心室結構與功能變化，加快手術進程。但傳統2D-TEE受到多因素影響，無法全面實時觀測心臟立體結構，在一定程度上影響手術質量。鑒于此本研究提出RT-3D-TEE技術，克服傳統超聲檢測的不足，圍術期無需脫機，可實時觀察ASD患者的心臟結構。術前RT-3D-TEE檢查能夠快速確定患者房間隔形態、部位及周圍組織關系，進而指導手術者完全了解心臟解剖結構［3］。介入引導術中RT-3D-TEE可自主選擇觀測切面，分辨率良好，操作簡單，施術者觸發“Line 3D”鍵就能實時查看房間隔大小、運動、形態等變化，從而控制手術操作力度與方向，完美把控封堵器與球囊的相對空間位置［4］。

本研究對2D-TEE與RT-3D-TEE的測量數據進行比較，發現除ASD、上腔靜脈側殘緣，兩種檢測方式均無明顯差異，因此，術前兩種篩查方法均可使用。RT-3DTEE檢測的上腔靜脈殘緣長度大于2D-TEE（P＜0.05），更準確地測量房間隔缺損的大小和殘端的長短，有利于臨床嚴格把握手術適應證［5］。同時RT-3D-TEE不僅能夠獲得ASD病灶正面視圖，還可切換多個檢測切面，分析單個實時房間隔缺損的圖像，就能得到缺損部位的三維立體結構。導絲通過房間隔及封堵器的釋放過程，能夠通過RT-3D-TEE得到清晰的監測圖像，輔助完成實時超聲引導封堵手術，減少封堵器釋放次數，縮短手術操作時間，增加手術成功率［6］。本研究還得到，與術前1 d相比，術后3 d、1周、1個月、3個月LVEDV、LVESV、LVSV水平上升，RVEDV、RVESV、RVSV水平下降（P＜0.05）。LVEF、RVEF水平術前、術后無明顯變化（P＞0.05）。可見經皮房間隔封堵術有效糾正心房長期異常分流，調節左心房、右心室的負荷，使心房和心室負荷維持在穩定平衡狀態，術后患者心臟負荷、收縮能力均增強，同時促進心肌纖維長度的增加。隨著心功能形態及負荷能力的改善，術后隨著時間推移，患者RVEDV、RVESV、RVSV水平均下降［7］。手術并不影響患者的右室射血分數和左室射血分數，可見在RT-3D-TEE引導下，經皮房間隔缺損封堵術不會對周圍正常心臟組織造成損傷，安全性較高。

綜上所述，ASD患者手術中采用實時RT-3D-TEE的效果良好，可快速改善心臟功能，協助臨床醫師全面掌握心臟三維結構，明顯減少封堵器釋放次數及縮短操作時間，提升患者治療效果，可在臨床上推廣應用。