維持性血液透析患者瘙癢癥的臨床特點(diǎn)分析

陳銀鳳 閔捷 胡日紅 俞東容

瘙癢癥（Uremic pruritus，UP）是維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者的常見癥狀，血液透析患者全身性及持續(xù)性瘙癢癥會(huì)引起患者焦慮、睡眠障礙等，使患者生活質(zhì)量顯著下降，且與尿毒癥患者死亡率升高有密切的相關(guān)性，其死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加17%［1］。瘙癢癥不僅易被醫(yī)生忽略，且因其發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療效果并不理想，目前對(duì)于MHD患者瘙癢癥的治療并無統(tǒng)一方案。因此，本研究旨在了解MHD患者瘙癢癥的現(xiàn)狀，對(duì)其影響因素及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，為今后MHD瘙癢癥的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字量表選取2022年1～6月在杭州市中醫(yī)院血液透析中心治療的MHD患者120例。皮膚瘙癢通過病歷記錄中提取信息，依據(jù)視覺模擬評(píng)分量表（VAS）判斷，VAS［2］是一個(gè)10 cm尺狀水平線，水平線的2個(gè)端點(diǎn)分別是數(shù)字0和10，其中0分表示完全無瘙癢；1～3分表示輕度瘙癢：有輕微的瘙癢，能忍受，睡眠不影響；4～6分表示中度瘙癢：瘙癢明顯且影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示重度瘙癢：有較強(qiáng)烈的瘙癢，難以忍受，食欲和睡眠受到嚴(yán)重干擾。本研究通過杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2022KY125）。納入符合條件MHD的患者120例，其中男72例（占60%），女48例（占40%）；平均年齡（59.95±13.61）歲，平均透析齡（6.73±6.35年）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡≥90 d的MHD患者；②每周定期接受血液透析的慢性腎病患者；③年齡≥18周歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有原發(fā)性皮膚病者（如濕疹、銀屑病、神經(jīng)性皮炎、過敏性皮炎、藥疹等）；②有使用抗過敏藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素者；③有周圍神經(jīng)病變、甲狀腺疾病、白血病、淋巴瘤、膽汁淤積、肝臟病變或妊娠狀態(tài)者；④感染、惡性腫瘤、心血管疾病或組織損傷患者；⑤相關(guān)資料不全者。（3）尿毒癥瘙癢癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①全身或局部有不同程度瘙癢；②2周內(nèi)≥3 d出現(xiàn)瘙癢，1 d中瘙癢數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘，影響生活；③以一種特定模式出現(xiàn)的皮膚瘙癢，持續(xù)＞6個(gè)月。

1.3 方法 根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件的血液透析患者，將符合入組條件的血液透析患者按照身份證號(hào)碼這唯一信息進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)輸入隨機(jī)量表中，產(chǎn)生隨機(jī)抽取的患者編號(hào)，針對(duì)抽取鎖定患者。結(jié)合患者住院記錄或門診記錄，收集近半年的檢驗(yàn)、檢查資料，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血常規(guī)、白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶、hs-CRP、β2微球蛋白、血肌酐、尿素氮、透析充分性（KT/V）、尿素下降率（URR）、心臟彩超有無瓣膜鈣化或立側(cè)位腹部平片有無腹主動(dòng)脈鈣化等指標(biāo)。尿毒癥瘙癢的界定：完全無瘙癢或偶有不固定部位瘙癢者歸為無尿毒癥瘙癢癥組（無UP組）；有明顯部分軀體或全身皮膚反復(fù)瘙癢且持續(xù)時(shí)間≥6周者歸為尿毒癥瘙癢癥組（有UP組）。比較有UP組和無UP組上述指標(biāo)的差異，同時(shí)探討MHD患者瘙癢癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件包。正態(tài)分布資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用［M（P25，P75）］表示，計(jì)量資料兩組間比較采用單因素方差分析（方差齊性）或秩和檢驗(yàn)（方差不齊）；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)行組間比較。運(yùn)用多因素Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)一步分析瘙癢癥的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 組間比較發(fā)現(xiàn)，有UP組血清白蛋白水平顯著低于無UP組（P＜0.05），透析時(shí)間、血總鈣、尿素氮、心臟瓣膜鈣化或腹主動(dòng)脈鈣化顯著高于無UP組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 患者皮膚瘙癢情況 有UP組59例患者中，表現(xiàn)為輕度瘙癢者38例（64.41%），中度瘙癢者20例（33.90%），重度瘙癢者1例（1.69%）。36例（61.02%）患者以背部瘙癢為主。21例（35.60%）患者認(rèn)為瘙癢影響睡眠，其中12例（20.34%）患者認(rèn)為瘙癢偶爾影響入睡，16例（27.12%）患者認(rèn)為瘙癢影響平素生活，14例（23.73%）患者認(rèn)為瘙癢影響工作。

2.3 瘙癢的影響因素分析 透析時(shí)間、血總鈣、尿素氮、心臟瓣膜鈣化或腹主動(dòng)脈鈣化是MHD患者瘙癢癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白是其獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。

3 討論

MHD是終末期腎病的主要治療方法之一，而皮膚瘙癢癥是透析的諸多并發(fā)癥之一，其在MHD患者中發(fā)生率可達(dá)20%～90%［4］，嚴(yán)重影響了透析患者的生存質(zhì)量。因此，如何改善長期血液透析導(dǎo)致的瘙癢癥，亦是目前亟需解決的問題之一。

本研究選取了本院成年MHD患者為研究對(duì)象，通過對(duì)有瘙癢癥和無瘙癢癥患者的臨床特點(diǎn)對(duì)比以及危險(xiǎn)因素的初步分析，表明UP的發(fā)生率占49.17%，其中64.41%的患者多表現(xiàn)為輕度瘙癢，與陳敢等［5］報(bào)道的尿毒癥瘙癢表現(xiàn)為中度及以上的患者占大多數(shù)，這可能與本院患者透析較為充分有一定的關(guān)系。進(jìn)一步觀察瘙癢部位，大多數(shù)患者以背部瘙癢為主，其次為小腿、前臂等部位，且多在夜間感到瘙癢，有35.60%的患者認(rèn)為瘙癢會(huì)影響睡眠。

UP的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程。尿毒癥毒素刺激皮膚、皮膚組織鈣磷鎂的沉積增加、皮膚干燥等因素均可導(dǎo)致UP的形成。本研究結(jié)果顯示透析時(shí)間、尿素氮、血總鈣、瓣膜鈣化或腹主動(dòng)脈鈣化是MHD患者瘙癢癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血清白蛋白是其獨(dú)立保護(hù)因素。且透析時(shí)間越長，患者越易患瘙癢癥，本研究提示瘙癢組患者的中位數(shù)透析時(shí)長為7年，而無瘙癢組患者的中位數(shù)血液透析時(shí)長僅有3年。這可能與長時(shí)間的血液透析會(huì)造成尿毒癥患者的機(jī)體免疫力下降及營養(yǎng)狀況較差有關(guān)。因此，對(duì)長時(shí)間MHD患者，盡早進(jìn)行健康宣教，并避免透析儀器或消毒劑對(duì)患者的刺激，可以在一定程度上預(yù)防尿毒癥患者瘙癢癥的發(fā)生及發(fā)展。

研究認(rèn)為尿素氮之所以能成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與尿素氮在體內(nèi)含量過高，進(jìn)而沉積在皮膚有關(guān)［6］。因而優(yōu)化透析充分性，可緩解血液透析患者的瘙癢癥狀。研究還表明血總鈣是尿毒癥患者出現(xiàn)瘙癢癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清中的鈣離子水平越高，患者越易患瘙癢癥。長期血液透析的患者由于其高磷血癥，常服用含鈣的磷結(jié)合劑，或使用的透析液中通常鈣含量較高，這些都會(huì)導(dǎo)致后期高鈣血癥的形成。同時(shí)，由于慢性腎臟病一開始鈣磷代謝紊亂所表現(xiàn)的低鈣高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等現(xiàn)象，在血液透析期間，常會(huì)通過骨化三醇沖擊療法等大劑量補(bǔ)鈣，這也是造成后期高鈣血癥的原因之一。不只是高磷血癥會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺激素異常升高，增加機(jī)體的組胺含量，致使磷在皮膚沉積，過高的血鈣濃度會(huì)導(dǎo)致血磷與血鈣結(jié)合形成磷酸鈣，進(jìn)一步沉積在皮膚造成瘙癢［7］。臨床上通過高通量血液透析清除尿毒癥患者體內(nèi)鈣、磷等小分子毒素，可以有效改善患者的瘙癢癥狀。因此，減少使用含鈣的磷結(jié)合劑與維生素D3制劑、使用低鈣血液透析液及高通量血液透析也是改善MHD患者瘙癢癥的途徑之一。此外，血鈣還是腹主動(dòng)脈中重度鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，鈣相對(duì)于磷酸鹽更易誘導(dǎo)血管鈣化［8］。本研究也表明，瓣膜鈣化或腹主動(dòng)脈鈣化是MHD患者患瘙癢癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，存在瓣膜鈣化或腹主動(dòng)脈鈣化的患者更易患瘙癢癥，因此推測(cè)可能與MHD患者鈣磷代謝紊亂有關(guān)。血管鈣化是由于體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，血液中的鈣磷離子濃度過高，導(dǎo)致其在血管壁細(xì)胞外基質(zhì)中異常沉積，從而使血管壁的順應(yīng)性下降，血管變窄及脆度增加［9］。其中鈣離子還可以通過促進(jìn)VSMCs基質(zhì)囊泡的釋放和細(xì)胞凋亡來誘導(dǎo)血管鈣化，磷酸鹽誘導(dǎo)血管鈣化的途徑也有類似之處［10］。由此可見瓣膜鈣化或腹主動(dòng)脈鈣化的患者，其血液中的鈣磷離子除了在血管壁沉積，更多的也沉積在皮膚表面，造成瘙癢。因此，通過糾正鈣磷代謝紊亂不僅可以預(yù)防血管鈣化，更可以改善MHD患者的瘙癢癥狀。亦有研究報(bào)道［11］精氨酸等41個(gè)尿毒癥毒素與心血管鈣化相關(guān)。因此，也需要關(guān)注血液透析過程中對(duì)這類尿毒癥毒素的有效清除。

研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白是MHD患者患瘙癢癥的獨(dú)立保護(hù)因素。由于長期的血液透析會(huì)造成營養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失，同時(shí)機(jī)體補(bǔ)充的蛋白質(zhì)未達(dá)標(biāo)，呈現(xiàn)出機(jī)體低蛋白、營養(yǎng)狀況不良的現(xiàn)狀。多項(xiàng)研究顯示改善營養(yǎng)狀態(tài)，可降低患者住院率，提高生活質(zhì)量［12-13］。因此，建議MHD患者制定個(gè)體化飲食方案，多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白食物，進(jìn)而降低其患瘙癢癥的風(fēng)險(xiǎn)。

通過上述研究發(fā)現(xiàn)了MHD患者瘙癢癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在臨床工作中可以對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估并采取相應(yīng)措施，從而降低MHD患者瘙癢癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生活質(zhì)量。但本研究為單中心回顧性研究，收集病例數(shù)量有限，尚需多中心、大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析研究。