中腦梗死累及不同神經核團預后初步研究

黃玥 章正祥

中腦梗死發病率較低，這是由于中腦供血動脈豐富且彼此重疊，既往文獻報道單純中腦梗死約占缺血性腦卒中的0.6%～2.3%，占后循環卒中的8.0%［1］，有臨床病例顯示中腦梗死的患者以50～70歲居多［2］，臨床癥狀復雜，較常見的癥候群有Weber、Parinaud、Benedikt和Claude綜合征，臨床可表現為共濟運動失調、肢體癱瘓、構音障礙，由于眼外肌的垂直注視中心和三個核團中的兩個主要位于中腦，故眼球運動障礙通常是中腦卒中的標志性臨床表現［3］。獨立中腦梗死［4］的患者經積極治療預后通常較好，而合并其他部位中腦梗死以及椎-基底動脈明顯狹窄或閉塞的患者預后較獨立中腦梗死差［5］。中腦具有紅核、黑質、大腦腳、上丘、下丘等眾多結構。中腦梗死涉及神經核團不同，其預后不同。本研究觀察15例經頭顱MRI證實中腦梗死患者臨床表現，并結合臨床和顱磁共振（MRI）掃描總結中腦梗死的特點及預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2021年12月期間浙江中醫藥大學附屬第一醫院經頭顱MRI證實的中腦梗死15例。該研究經醫院倫理委員會審批，審批號：2018-KL-082-02。納入標準：（1）新發急性發病，發病7 d以內，其診斷符合第四屆腦血管病學術會議通過的缺血性卒中診斷標準者；（2）MRI證實中腦梗死者。排除標準：無磁共振資料者；合并其他顱內病變如腦出血、腦腫瘤、腦外傷、顱內感染等腦器質性疾病者。

1.2 方法 回顧性研究，貫徹盲法精神，在數據資料統計分析時確保資料收集者、影像學分析者分離，統計分析工作由專人進行。觀察指標：（1）一般資料：記錄入組的患者一般資料包括年齡、性別等；（2）危險因素：高血壓、糖尿病病史、心臟病史（包括冠心病及房顫、心臟瓣膜病等）、吸煙飲酒史等；（3）神經缺損臨床描述記錄，入、出院NIHSS（美國國立衛生研究院卒中量表）評分，mRS評分（改良Rankin量表，代表預后）；（4）頭顱MRI T1WI序列、T2WI序列、DWI序列、Flair序列等；（5）根據MRI影像解剖定位顱神經核團及纖維束為大腦腳、動眼神經核、黑質和白質；（6）數據處理：統計采用SPSS25.0軟件，繪圖采用graphpad 9.0軟件。數據進行探索性分析、正態性檢驗和方差齊性檢驗，正態計量資料以（±s）表示，計數資料用頻數表示，百分比描述構成比例。相關性分析采用Spearman相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.3 中腦梗死分布示意圖 見圖1。

圖1 中腦梗死分布

中腦被細分為4個區域（根據Duvernoy的原圖修改）［6］。包括動眼神經及核、中腦導水管周圍灰質及腳底內側部、黑質和紅核內側部、內側縱束等。黑線代表動眼神經。CC=Crus cerebri（大腦腳底）；LGB=Lateral geniculate body（外側膝狀體）；MGB=Medial geniculate body（內側膝狀體）；ML=Medial lemniscus（內側丘系）；MLF=Medial longitudinal fasciculus（內側縱束）；MTT=Mesencephalic trigeminal tract（中腦三叉神經束）；ON=Oculomotor nucleus（動眼神經核）；PGM=Periaqueductal grey matter（導水管周圍灰質）；RN=Red nucleus（紅核）；SC=Superior colliculus（上丘）；SN=Substantia nigra（黑質）；IC=Inferior colliculus（下丘）。

2 結果

2.1 中腦梗死一般資料 共納入15例中腦梗死患者，男11 例，女4例；平均年齡 （64.6±7.7）歲。獨立中腦梗死4例，合并中腦梗死11例，其中中腦-丘腦5例，中腦-丘腦-小腦2例，放射冠-中腦1例，額葉-枕葉-中腦-丘腦-小腦1例，中腦-腦橋1例，額葉-小腦-放射冠-基底節-中腦1例。危險因素：15例患者中，高血壓病10例（66.7%）、糖尿病5例（33.3%）、房顫2例（13.3%）、飲酒2 例（13.3%）、吸煙 6例（40.0%），部分患者合并多種危險因素。

2.2 中腦梗死患者不同腦神經核團治療前后NIHSS、mRS評分分布 雙側大腦腳梗死患者入院時mRS、NIHSS評分均較重（mRS均≥4分，NIHSS均≥22分），而單側大腦腳梗死患者相反，入院時mRS、NIHSS評分≤3分者占66.7%（8/12）。累及動眼神經核入院患者mRS、NIHSS評分癥狀輕重不一。雙側大腦腳梗死患者出院時mRS、NIHSS評分依然較重（mRS均≥5分，NIHSS均≥24分），而單側大腦腳梗死患者出院時mRS≤1分者有7例，占58.3%（7/12），NIHSS≤2分者占83.3%（10/12），累及動眼神經核患者出院時mRS、NIHSS評分輕重不一。見圖2-5。

圖2 不同腦神經核團治療前mRS評分分布

圖3 不同腦神經核團治療后mRS評分分布

圖4 不同腦神經核團治療前NIHSS評分分布

圖5 不同腦神經核團治療后NIHSS評分分布

2.3 中腦梗死患者不同腦神經核團治療前后NIHSS、mRS評分相關性分析 單側大腦腳與入院NIHSS評分存在一定的相關性（Spearman's rho=-0.536，P=0.040）。動眼神經核與出院NIHSS評分存在一定的相關性（Spearman's rho=-0.537，P=0.039），差異具有統計學意義。雙側大腦腳與入院mRS評分（Spearman's rho=-0.570，P=0.026）、入院NIHSS評分（Spearman's rho=-0.607，P=0.016）、出院NIHSS評分（Spearman's rho=-0.629，P=0.012）、出院mRS評分（Spearman's rho=-0.643，P=0.010）均存在一定的相關性。見表1。

表1 中腦梗死患者不同腦神經核團治療前后NIHSS、mRS評分相關性分析

3 討論

中腦位于腦干上端，主要由大腦后動脈（PCA）、小腦上動脈、上基底動脈供血［6］。由于血供較為復雜，獨立的中腦梗死較為少見，常波及丘腦、腦橋、小腦等部位［6］。不同部位的中腦梗死表現不同，通常以眼球運動障礙為特征，梗死涉及旁正中部位會出現特征性的動眼神經麻痹伴偏癱及偏側共濟失調，涉及前外側區可僅表現為周圍性動眼神經麻痹；若大面積梗死損傷網狀上行激活系統則會出現意識障礙［7］。此外，還可繼發肥大性橄欖核樣變性［8］。上述所對應的NIHSS評分也不同。

作者發現雙側大腦腳梗死預后較差，與文獻一致［9］。雙側大腦腳梗死（bilateral cerebral peduncular infarction，BCPI）占缺血性卒中的0.26%［10］，臨床主要表現為四肢癱瘓和意識障礙。雙側大腦腳梗死磁共振可表現為類似米老鼠耳朵的“米老鼠征”。雙側大腦腳及腦橋邊緣由小腦上動脈及大腦后動脈起始段發出的穿支動脈供血［10］，梗死部位側支循環稀少，故BCPI常合并腦橋和小腦梗死。張明杰等［11］認為BCPI患者出現“米老鼠征”或提示基底動脈、大腦后動脈嚴重狹窄。78.6%的BCPI源于大動脈粥樣硬化［11］。大動脈粥樣硬化引起后循環梗死的原因通常認為是動脈-動脈栓塞，而不是血流動力學障礙［12］。偶有少數報道的雙側大腦腳梗死預后良好［13］，比較二者情況推測年齡是預后良好的主要原因。

本研究提示累及單側大腦腳與動眼神經核損傷的中腦梗死與出入院NIHSS評分存在一定相關性，但其與mRS評分并無相關性，故而無法得出較為準確的預后判斷，推測與其是否為孤立性梗死及基礎疾病影響有關，比如貧血［14］，仍需更多病例進一步探討。

中腦梗死較為罕見，雙側大腦腳梗死占比更低，病死率更高，與梗死部位、范圍、患者年齡［14］等因素有關，頭部核磁平掃+彌散成像對早期診斷與定位有指導意義，急性期應積極采取血管再通，包括溶栓和血管內介入治療。