腸內營養方案對肌肉減少性吞咽困難患者生活質量的影響

黃潔,錢麗燕,岳躍兵,施凱舜,徐崢,許蔓菲

浙江中醫藥大學附屬第二醫院老年醫學科,杭州 310005

吞咽困難是老年醫學當前和未來一個非常重要而嚴重的問題,因為它增加了營養不良和臨床并發癥的風險[1],例如吸入性肺炎、窒息、脫水和死亡,據報道獨立生活的老年人中有11%～34%有吞咽困難[2],65歲以上老年人誤吸發生率約為30%[3]。有研究表明吞咽困難和肌少癥存在正相關,2017年有學者提出肌肉減少性吞咽困難的診斷[4]。而肌少癥是一個增齡相關性的疾病,60～70歲人群的患病率估計為5%～13%[5],80歲以上人群的患病率增加到11%～50%。預計未來40年超過2億人會受到影響[6]。隨著全球人口的老齡化,合并吞咽困難的肌少癥患者也會越來越多。肌肉減少性吞咽困難與養老院老年人死亡率的增加有密切關系,通過早期預防可以降低死亡率[7]。目前對于肌肉減少性吞咽困難的腸內營養干預研究較少。本研究旨在通過腸內營養方案和常規飲食治療的對比,對合并吞咽困難的老年肌少癥患者生活質量的改善情況進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究2019年1月至2021年12月在浙江中醫藥大學附屬第二醫院老年醫學科住院的老年患者病歷資料。在參與老年綜合評估的患者中篩查出符合入選標準的患者。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)根據2019年亞洲肌少癥工作組(AWGS)提出的專家共識,診斷肌肉減少癥[8];(3)洼田飲水試驗陽性;(4)吞咽困難的主要原因被認為是肌肉減少癥[9],符合肌肉減少性吞咽困難的診斷[10]。排除標準:(1)存在嚴重精神疾病、意識障礙,不能配合評估者;(2)吞咽困難的原因是腦卒中、腦損傷、神經肌肉疾病、口腔疾病、頭頸癌和結締組織疾病;(3)合并急性病。

1.2 研究方法 所有入選患者都經過老年綜合評估,并且針對評估結果進行解讀和健康指導,每月對患者就評估內容進行定期隨訪。按是否口服營養制劑(包括全部或者部分口服腸內營養制劑)分為營養液治療組(治療組)和常規飲食治療組(對照組)。對照組:老年人在吞咽功能評估后進行吞咽功能障礙患者進食的健康指導[11-12],進食時的專注度、吞咽時頭部的姿勢等。治療組:除了給予常規吞咽障礙患者飲食的健康指導外,在病房和門診有常規長期使用營養液的記錄。研究方案通過浙江中醫藥大學倫理委員會批準。

1.3 觀察指標 所有指標均在治療前和治療4、8、12周進行評估和檢測。收集患者的血清白蛋白和C反應蛋白(貝克曼AU5800)、血紅蛋白(伯樂Ⅶ Turbo),選取老年綜合評估[13]中的洼田飲水試驗、簡易營養評估量表[14-15](MNA)、Barthel指數[16]、肌肉質量指數(InBody Co.,Ltd,Seoul,South Korea)、握力、步速。

1.4 診斷標準

1.4.1 肌少癥的診斷標準[8](1)骨骼肌指數(SMI):男性<7.0 kg/m2,女性:<5.7 kg/m2;(2)握力:男性<28 kg,女性<18 kg;(3)步速<1.0 m/s;診斷標準:(1)+(2)和(或)(3)。

1.4.2 肌肉減少性吞咽困難的診斷標準[10](1)存在吞咽困難;(2)存在全身性肌肉減少癥;(3)影像學檢查(計算機斷層掃描、磁共振成像、超聲檢查)的結果與吞咽肌肉量減少一致;(4)除肌肉減少癥外,無其他明確導致吞咽困難的原因;(5)吞咽困難的主要原因被認為是肌肉減少癥;明確診斷:(1)+(2)+(3)+(4),可能的診斷:(1)+(2)+(4)或(1)+(2)+(5)。

1.5 主要評估工具 洼田飲水試驗、簡易營養評估量表(MNA)[14-15]、Barthel指數[16]。

2 結果

2.1 基線資料 共納入60例患者病歷資料,其中治療組30例、對照組30例,2組基線特征差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 2組一般資料的比較(例)

表2 2組年齡、ADL基線、白蛋白基線資料比較[M(P25,P75)]

表3 2組基線資料比較

2.2 吞咽功能 洼田飲水試驗結果,治療組在治療4、8、12周后低于對照組(P<0.05),較對照組明顯好轉,見表4。

表4 2組不同時間點的洼田飲水試驗比較

2.3 炎癥指標 C反應蛋白治療組在治療4、8、12周后低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 2組不同時間點的C反應蛋白比較

2.4 營養相關指標 血清白蛋白:治療組在治療8、12周后高于對照組(P<0.05),見表6。血清血紅蛋白:在治療8、12周后高于對照組(P<0.05),見表7。MNA評分:治療組在治療12周后高于對照組(P<0.05),見表8。

表6 2組不同時間點的血清白蛋白比較

表7 2組血清血紅蛋白的比較

表8 2組不同時間點的MNA比較分)

2.5 生活質量Barthel 指數 治療組在治療8、12周后高于對照組(P<0.05)日常生活能力得到明顯改善,見表9。

表9 2組不同時間點的Barthel指數比較

2.6 2組在治療后不同時間點與治療前的比較 經過健康進食指導和腸內營養治療,治療組:洼田飲水試驗和C反應蛋白在治療后4周開始較治療前好轉(P<0.05),血清白蛋白、血清血紅蛋白、Barthel 指數、MNA評分在治療后8周開始較治療前好轉(P<0.05),差異有統計學意義,見表4～9。對照組:在健康進食指導12周后洼田飲水試驗、C反應蛋白、Barthel 指數、MNA評分較前好轉(P<0.05),血清白蛋白和血紅蛋白含量增加與治療前比較(P>0.05),差異無統計學意義。見表4～9。

2.7 體重和BMI 2組體重和BMI在4、8、12周后自身前后對照和2組間的比較,差異均無統計學意義,見表10、表11。

表10 2組不同時間點的體重比較

表11 2組不同時間點的BMI比較

3 討論

本研究回顧性分析了腸內營養方案對肌肉減少性吞咽困難患者的營養狀態、吞咽功能和生活質量的影響。可以看到經過12周的健康進食指導[12],對照組和治療組在MNA評分、日常生活能力方面都得到提高。治療組從原來營養不良高風險到存在潛在營養不良,對照組營養不良高風險降低為低風險。說明對于肌肉減少性吞咽的患者在吞咽障礙早期進行健康指導特別是吞咽體位,進食時的專注度,對口腔、舌頭、喉部肌肉的訓練是非常必要的。有文獻[17]報道液體變稠可使吞咽過程更慢、更安全。營養液是略稠的液體,不同于水,減少嗆咳的概率[18]。避免在同一口中混合不同稠度的食物,可以更好地控制食團的流量以減少嗆咳的發生[19]。本研究發現治療組的吞咽功能、營養狀態比對照組恢復效果更明顯,時間更短。用腸內營養液治療后因為食物濃度均衡,可以減少吞咽時的嗆咳,攝入量得到一定保證,營養狀態得到更快的改善,吞咽功能在1個月左右就開始好轉。血清白蛋白和血清血紅蛋白與衰弱和肌肉減少癥呈負相關[20],考慮腸內營養液的配比比常規食物更合理和精準,保證必需營養素的獲得[21-22],能夠在短期內改善患者衰弱狀態,治療組的血清白蛋白和血清血紅蛋白在治療前后有明顯改善,與對照組相比有統計學意義,對照組治療前后的改善無統計學意義。

洼田飲水試驗、C反應蛋白對照組和治療組均有一定程度的好轉,并且較其他指標更早、更敏感,大約在治療4周左右評估就差異有統計學意義,C反應蛋白在肌肉減少性吞咽困難的老年人中是一個非常敏感的炎癥指標。炎癥可能是評估肌肉減少性吞咽困難患者的重要危險因素[23]。肌肉減少性吞咽困難最大的問題是反復誤吸、嗆咳的存在,會導致支氣管的炎癥,吞咽障礙的患者經健康指導以后用專注、低頭吞咽的方式去進食會減少誤吸、嗆咳的發生。增加食物的攝入量,改善營養狀態,營養狀況好轉后,亦會促進老年人的吞咽功能的好轉。

在治療前后和2組之間比較BMI和體重,結果差異無統計學意義,考慮變量的改變太小,在12周的短期研究中未能有明顯的改變,可能需要更長時期去觀察這2個指標。

對于肌肉減少性吞咽困難的患者進行早期的健康進食指導是必要的,經濟狀況允許的情況下建議早期口服腸內營養制劑,保證營養有效攝入,短期內快速改善營養狀況,減輕吞咽困難的癥狀,提高生活質量。