城市分層醫養結合體系建設初探

倪剛,李亞南,潘亞超,程鳳霞,李娜,王羊洋,楊彬,程翠

1.合肥市第一人民醫院南區老年科,合肥 230041;2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)

人口老齡化是世界人口發展的普遍趨勢,我國于21世紀初期正式進入老齡化社會,根據2020年第七次全國人口普查顯示,我國60歲及以上人口有2.64億,占比高達 18.70%,其中 65歲及以上人口比重達到13.50%,預計到21世紀中葉65歲及以上老年人口占比將接近30%[1]。我國老年人慢性病患病率高、失能率高,2018年我國失能和部分失能老年人超過4 000萬[2]。老年人養老需求偏好日益多樣化和復雜化[3]。近年來,醫養結合在多地以不同模式進行實踐,如何關注、服務好不同健康狀況、不同層次需求的城市老年患者群體,對于有效利用衛生資源和社保基金意義重大,亟須更精準地研究分析。

本研究由運行十余年醫養結合模式的三甲醫院老年科承擔,聯合醫養結合的養老護理機構,以合肥市區的老年患者為樣本,對城市老年患者醫養結合體系進行研究和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年7月至11月間問卷調查409例合肥市城市老年患者,其中男性161例(39.4%),女性248例(60.6%);年齡(80.3±9.8)歲。居家5例(1.2%),基層醫養結合機構255例(62.3%),三甲醫療機構的醫養結合病房:149例(36.4%)。納入標準:年齡≥60周歲,在合肥市區居住時間≥6個月且近3年無遷居史、患有基礎疾病,老年病者或其監護人具備有效的溝通能力,對問卷調查自愿配合。排除標準:無基礎疾病、不配合調查、不同意參加本研究以及因身體或心理因素無法進行有效溝通,無法完成調查的老年患者。各組間患者的年齡、性別、體重等方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 問卷樣本設計 Delphi法設計本研究調查指標,指標設計由高校和科研院所相關領域專家、衛生、民政、醫保和臨床醫護等人員共同完成。

1.3 相關問卷實施和質量控制

1.3.1 問卷實施 課題組對合肥市區老年患者進行調查。共發放問卷422份,回收有效問卷409份(回收率96.9%),共有6家醫養結合機構參與。問卷主要內容包括:①個人基本因素:性別、年齡、文化程度、子女數、婚姻狀況;②經濟因素:可支配月收入、醫療保險;③身體健康狀況和生活自理能力:慢性病患病情況、失能程度;④家庭因素:居住狀況;⑤社會支持:社會支持評定分級;⑥醫養結合服務內容需求情況:有無醫養結合服務需求、每月能接受用于醫養結合的費用等。

1.3.2 質量控制 (1)問卷準備及專家問詢階段:為確保研究的科學性及嚴謹性,本研究獲合肥市第一人民醫院倫理委員會批準,通過函詢方式反復核對后,完成問卷設計。(2) 預實驗階段:對所有參與課題的研究人員進行統一培訓,對合肥市6家醫養結合機構的老年患者采取多階段分層抽樣的方法,進行預實驗問卷調查。(3)問卷調查及整理階段:所有研究對象均遵循知情同意的原則進行問卷調查,完成問卷后,研究人員及時檢查,以發現和更正錯誤,對于錯填、漏填或填答不全的問卷視為無效問卷,予以排除。

2 結果

2.1 不同情況的老年患者選擇醫養結合機構意愿的單因素分析 對于年齡、文化程度、職業、可支配月收入、醫療保險、社會支持評定分級、對醫養結合的認知水平、失能程度不同的研究對象,其醫養結合機構照護的意愿,差異有統計學意義(P值均<0.05)。見表1。

表1 不同情況的老年患者醫養結合機構照護意愿的單因素分析

2.2 老年患者醫養結合機構照護意愿多因素logistic回歸分析 以單因素分析差異有統計學意義的變量(P<0.05)為自變量,以有無醫養結合機構照護意愿為因變量,建立多因素logistic回歸模型,使用后退逐步回歸法剔除不顯著變量(文化程度、社會支持評定分級),結果顯示,職業、可支配月收入、醫療保險、對醫養結合的認知和失能程度是醫養結合機構照護意愿的可能影響因素,其中可支配月收入、對醫養結合的認知水平和失能程度與選擇醫養結合機構照護意愿呈相關性(P值均<0.05),而相對于城市職工醫保類型的研究對象,城鄉居民醫保者參加醫養結合機構照護意愿較低(P<0.05)。見表2。

表2 醫養結合機構照護意愿的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化的不斷加劇,“養老模式”成為社會各界關注的熱點話題。為解決醫療需求大的老年人健康養老問題,我國自2013年就提出建設“醫養結合”模式的養老機構,探索“醫”與“養”的融合,利用健康管理、醫療救治與保健指導降低老年人的醫療消耗,同時提高老年人的生存質量[4]。多位學者[5-7]認為醫養結合,并非是一種獨立的養老模式,是對醫療資源和養老資源的整合,是集醫療、康復和護理于一體的持續性照護服務。陳帥等[8]研究發現,如何優化配置多主體資源,需要加強跨機構合作,是醫養結合研究領域的一個重要問題。國內醫養結合模式有:內置模式、聯動模式、“1+N”模式等[9],已在多地進行實踐,但缺乏城市老年患者分層醫養結合體系的研究。分級診療是當前醫改的重心之一,與分級診療相適應的城市老年患者分層醫養,也亟待構建行之有效的體系。

老年期可以按照時間和生理狀態分為退休過渡期、老年活躍期、失能期、重病臥床期和臨終期[10]。本研究結果顯示,失能程度越高,選擇醫養結合機構意愿越高,這可能因為失能老年人機體功能下降,患病概率增加,從而對醫療護理服務的依賴增加。醫養結合是近幾年發展起來的一種新型的就醫養老模式,而相關部門和媒體的宣傳,一定程度上也影響居民對該模式的了解,或者停留在傳統養老院的層面上,造成對選擇醫養結合機構意愿不高。調查發現,對醫養結合的認知水平越高者,了解醫養結合機構的運營模式及自身獲益者,更傾向選擇醫養結合機構。

職業、可支配月收入、醫保類型也是醫養結合機構照護意愿的影響因素,可支配月收入越高者參加醫養結合機構照護意愿較高,這可能與可支配月收入較高者經濟條件較好,有更強的意愿追求更高品質的醫療護理服務,從而選擇醫養結合機構,而職工醫保較城鄉居民參保對象參加醫養結合機構照護意愿更高,可能與職工醫保者醫保報銷比例較城鄉居民參保對象高有關。因此,對于不同職業、可支配月收入、對醫養結合認知水平、失能程度及醫保類型的老年患者需進行針對性的分層醫養。

城市老年患者數量龐大,面臨諸多難題,通過構建城市老年患者分層醫養結合體系,能解決多頭管理、標準不統一、信息不暢、供需矛盾、醫療護理不足或過度醫療護理等問題,最大限度地整合和利用城市醫療及養護資源,提高各級各類醫養結合機構的整體水平和綜合效率,實現不同層級的醫養結合資源的有機整合及功能互補,從而從一定程度上改善老年慢病群體的就醫和護理難題,推動醫養結合服務模式的健康、可持續發展。

基于老年綜合評估,以城市基層醫養結合機構為基礎,三甲醫院醫養結合模式老年科為引領,根據老年患病群體失能程度、自身意愿及經濟能力等情況,為老年人提供個性化、多層次的醫養結合服務。

三甲醫院開設的醫養結合模式老年科,可作為醫護專業人才培訓基地,以保障醫養結合機構服務質量,從而構建行之有效的城市分層醫養結合服務體系。本研究樣本量偏小,在后期進一步深入研究。