北京市社區高齡老年人主觀身體疲乏感現狀及其相關危險因素分析

閆瑾,胡亦新,張天一,吳冰,楊存美,徐秋利,王煒,韓衛喬,魯冰杰,孫沙沙,祝志輝,底寧,范利

1.中國人民解放軍總醫院第二醫學中心,a 心血管內科,b 保健四科,c 神經內科 國家老年疾病臨床醫學研究中心,北京 100853;2.中國人民解放軍總醫院管理研究所;3.吉林體育學院;4.寧夏大學體育學院

疲乏是一種身體和(或)心理上缺乏能量的癥狀[1],在老年人中十分常見,常與多種疾病伴隨,與衰弱、失能、住院等多種不良事件密切相關[2]。臨床上測定疲乏多使用自我報告工具,但由于人具有自我調節能力,例如某些老年人通過避免完成或更慢完成體力活動而避免疲乏的產生,導致報告信度下降,這也是既往有關疲乏研究中異質性的主要來源[3]。主觀疲乏感是測量在固定強度和持續時間下的可量化的活動/任務相關的疲乏感覺,可以把受試者個體的自我調節影響和個體健康差異對身體疲乏感的檢測影響最小化,提高評估與身體功能相關疲乏的敏感性。在過去十幾年中,主觀疲乏感已經成為表型老化的一個關鍵標志[4],既往研究表明其與身體功能下降、衰弱、失能、死亡等多種不良事件相關[4-5]。目前越來越多的研究表明,主觀疲乏感與其他疲乏指標相比,已成為一種更敏感的體現身體功能下降和臨床不良結局的指標,并可能是失能的一個早期可改變的風險因素[6]。

在臨床上常以問卷形式測量主觀疲乏感[7]。匹茲堡疲乏感量表(PFS)是Glynn等學者為60歲及以上老年人開發的用于測量主觀身、心疲乏感的自我報告工具[8],分為主觀身體疲乏感(PPF)和主觀心理疲乏感(PMF)兩部分,是經過驗證的可用于測量主觀身體疲乏感的問卷,具有較高的可靠性和有效性,在美國、西班牙、荷蘭、韓國等國家均得到了應用[2-3,8-9]。我們的團隊在早期工作中翻譯了PFS中文版,并驗證了其主觀身體疲乏感水平在中國社區人群的可信度[10]。中文版本的PFS量表可通過以下網址向開發者申請獲得:https://publichealth.pitt.edu/epidemiology/research-practice/faculty-research/pittsburgh-fatigability-scale。

目前,主觀身體疲乏感領域的研究主要集中在美國、歐洲等地區,我國對主觀身體疲乏感領域的研究尚處于起步階段,缺乏對其在中國人群的流行病學研究和相關危險因素探索。此外,國際上尚缺乏針對高齡老年人群的研究。為此,本研究旨在了解我國社區高齡老年人中主觀身體疲乏感現狀,并從人口學資料、生活方式、患病及用藥情況、生活能力、營養狀態、心理因素、衰弱狀態、身體成分及功能等角度進行綜合分析,以期初步探索高齡老年人高主觀身體疲乏感的可改變的危險因素,為制訂社區高齡老年人失能預防管理策略,提高其身心健康水平,降低不良預后發生風險提供參考,為減少老齡化人口的負擔提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究,數據來源于一項北京市社區老年人的長期隊列研究。選取在2019年4月至2022年8月納入≥80歲的高齡老年人為研究對象,排除標準為:(1) 患有嚴重認知障礙而影響主觀疲乏感狀況評價;(2)存在交流障礙,如存在言語、視力及聽力等嚴重損害;(3)惡性腫瘤等疾病終末期患者。最終納入415例有完整數據的≥80歲老年人進行分析。本研究方案經中國人民解放軍總醫院倫理委員會批準(編號:S2022-058-02),并已在中國臨床試驗注冊中心登記(編號:ChiCTR900022576)。本研究所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用本研究自行設計的問卷進行資料收集,包括人口學資料、生活方式、患病及用藥情況、生活活動能力、營養狀態、心理因素、衰弱狀態、身體功能及成分9個部分。其中,患病情況和用藥史信息來自門診部調取的病歷資料,其余信息為現場評估。包括:(1)一般人口學資料,包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、照護狀況。(2)生活方式,包括吸煙史,飲酒史,運動習慣:每周運動時長,以女性每周<120 min、男性每周<150 min為低體力活動[11]。(3)患病及用藥情況,①患病情況:統計老年人罹患慢性病的種數,設計的病種包括高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、高脂血癥、腦卒中/短暫性腦缺血發作、多發腔隙性腦梗死、慢性肺病、哮喘、消化系統疾病、2型糖尿病、周圍血管病、肝臟疾病、慢性腎臟疾病、前列腺增生、結締組織病、腫瘤、骨關節炎、腰椎病、頸椎病、骨質疏松、痛風、眼部疾病、口腔疾病。②用藥情況:統計老年人目前服用藥物種類,同時服用≥5種藥物者視為多重用藥[12]。(4)生活活動能力:使用Barthel指數評定量表評估基礎性日常生活活動能力(BADL),采用Lawton-IADL量表評估老年人的工具性日常生活活動能力(IADL)量表評估日常生活自理能力。分值越高表明老年人獨立性越強。(5)營養狀態評估:采用微型營養狀態評定簡表(MNA-SF)進行評估,該量表共包含6個條目,總分14分,得分越高,營養狀態越好[13]。(6)心理因素:①采用GDS-15評估老年人抑郁情況,該量表共15個條目,得分范圍為0～15分,≥5分為存在抑郁癥狀[14];②采用廣泛焦慮自評量表(GAD-7)評估老年人焦慮狀況,該量表共包含 7個條目,≥ 5 分為存在焦慮癥狀[15]。(7)衰弱狀態:采用Fried衰弱診斷標準,該量表共5個條目,得分范圍為 0～5 分,≥3分診斷為衰弱狀態[16]。(8)身體功能的評定:①肌肉力量的評定采用握力測定。使用數字手持握力計(美國JAMAR Plus+),要求受試者以坐立姿勢用最大力氣擠壓設備,按照先右手后左手的方法,分別測量雙手握力各2次,取4次測量中最大值納入數據分析。握力降低定義為女性握力<18 kg,男性<28 kg[17]。②步速測試:步速測試時要求受試者以日常步行速度直線行進6 m,一共測量2次,以耗時較短的1次記錄。步速<1.0 m/s被定義為步速下降[18]。③5次起坐試驗:患者坐于無扶手有靠背的椅上,測試時將雙臂環抱胸前,以最快速度完成5次連續的“起-坐”動作,記錄所用的時間,以時間≥12 s定義為5次起坐試驗時間延長[19]。(9)身體成分分析:使用生物電阻抗分析法(BIA),測量儀器為InBody 270(Biosgait公司產,韓國),分析指標包括體重指數(BMI)、體脂百分比、內臟脂肪面積(VFA)、腰臀比、骨骼肌指數(SMI)、四肢肌肉量、軀干肌肉量。

1.2.2 分組方法 主觀疲乏感的評估標準:采用PFS中文版評估其主觀疲乏感狀態。PFS量表由10個項目組成,描述了具有一定強度和持續時間的活動。對于每一項,制定3個問題:第一,想象完成所列活動后即刻預期的主觀身體疲乏感;第二,想象完成所列活動后即刻預期的主觀心理疲乏感;第三,該活動是否在過去1個月內進行。對于每個項目,身體和心理疲乏感的等級從0～5,其中,0表示沒有疲乏感,5表示極端疲乏感。評分結果為主觀身體疲乏感評分和主觀心理疲乏感評分,各評分范圍為0～50分,評分越高表示易疲乏程度越高。本研究僅進行主觀身體疲乏感部分的分析,以國際公認標準PFS-Physical總分≥15分為高主觀身體疲乏感(HPPF),PFS-Physical總分<15分為低主觀身體疲乏感(LPPF)。

1.2.3 質量控制方法 為保證本研究結果的準確性及有效性,實施質量控制措施包括:(1)調查前充分解釋本研究的目的、方法、意義,確保老年人知情同意;(2)調查者均為接受過老年綜合評估培訓的老年科醫護工作者,熟練掌握調查目的、問卷內容、填寫方法及溝通技巧;(3)測評后雙人復核調查問卷及錄入數據,保證數據錄入的準確無誤。

2 結果

2.1 HPPF組和LPPF組基線的特征 納入分析共計415例,年齡(86.4±3.5)歲;男性236例(56.9%),女性179例(43.1%);文化程度初中及以下98例(23.6%),高中及以上317例(76.4%);婚姻狀況:配偶健在266例(64.1%),喪偶/未婚/離異149例(35.9%);照護狀況:有他人照護331例(79.8%),無他人照護84例(20.2%)。

按照PFS-Physical評分分組,HPPF組353例(85.1%),LPPF組62例(14.9%)。2組的文化程度、婚姻狀況、照護情況、吸煙史、飲酒史、焦慮情況、抑郁情況、不同性別5次起坐時間延長、BMI、腰臀比比較,差異無統計學意義;2組的年齡、性別、低體力活動、合并慢病數量、多重用藥、BADL得分、IADL得分、營養評分、衰弱、體脂百分比、VFA、SMI、四肢肌肉量、軀干肌肉量、步速、握力下降,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 HPPF組和LPPF組基線特征的比較

2.2 高齡老年人主觀身體疲乏感的多因素logistic回歸分析 將上述差異有統計學意義的因素納入多因素logistic回歸分析,結果顯示:在校正了年齡、性別后,BADL得分下降、IADL得分下降、衰弱、步速下降、握力下降是高齡老年人身體疲乏感的獨立影響因素(P<0.05)。見表2(模型1)。

表2 多因素logistic回歸分析高齡老年人高主觀身體疲乏感的獨立相關危險因素

在模型1基礎上增加調整因素低體力活動、營養狀態后,BADL得分下降、IADL得分下降、衰弱、步速下降、握力下降、高體脂百分比、高VFA是高齡老年人高身體疲乏感的獨立影響因素(P<0.05)。見表2(模型2)。

在模型2基礎上增加調整因素合并慢病數量、多重用藥后,BADL得分下降、衰弱、步速下降、握力下降、高VFA是高齡老年人高身體疲乏感的獨立影響因素(P<0.05)。見表2(模型3)。

3 討論

當前國內尚缺乏對主觀疲乏感的研究。本研究首次對北京社區高齡老年人主觀身體疲乏感進行了初步探索,檢出率高達85.1%。研究發現BADL得分下降、衰弱、步速下降、握力下降、高VFA是高齡老年人高主觀身體疲乏感的獨立相關危險因素。

隨年齡增長,老年人失能比例顯著升高。據預測,到2030年,我國失能老年人口將超過7 765萬[19]。高主觀身體疲乏感是與失能相關的重要指標[4]。既往國外一項多中心流行病研究[20]發現高主觀疲乏感80～89歲人群中發病率65.5%,90歲及以上人群中89.5%。本研究中80歲及以上人群檢出率為85.1%,其中男性80.9%,女性90.5%,性別差異有統計學意義(P<0.05),這與既往其他國家的研究結論[3,5,20-21]一致。本研究中入選人群年齡在80～95歲,盡管較窄的年齡寬度可能導致年齡對主觀疲乏感的影響被弱化,但其在組間比較時差異有統計學意義(P<0.05)。這也提示應早期識別與主觀疲乏感相關危險因素,為減少老齡化人口的負擔提供新的探索[21]。本研究發現BADL下降與高主觀身體疲乏感獨立相關。身體疲乏感可限制身體耐力和運動能力來減少活動[22],活動減退造成的身體功能退化又會加重主觀疲乏感的產生,兩者相互影響,互相惡化。國外研究[23]發現,老年男性的主觀疲乏感與在現實世界中空間活動性降低有關,BADL包含對步行、上下樓梯等活動能力的評估,兩者結果存在相似性。我們未來將繼續關注高主觀身體疲乏感與其他生活活動能力的相關性,深入和完善我們的結論,為早期預防失能提供證據。

衰弱是引起失能的最重要的危險因素,疲乏是衰弱的重要表現,也是Fried衰弱診斷標準之一[24]。主觀疲乏感是比疲乏更具象、更客觀的定量指標[1],本研究發現衰弱狀態是高主觀身體疲乏感的獨立相關危險因素(OR=9.177,95%CI:1.961～42.932,P=0.005)。此外,越來越多的證據表明,主觀身體疲乏感評估還可以提示功能良好的人存在功能和功能下降的風險[11]。其中,步速下降作為便捷、靈敏的指標而頗受關注[25]。本研究在組間比較發現,日常步速下降與高齡男性和女性高主觀疲乏感均顯著相關,且在調整因素后步速下降仍是高齡老年人主觀疲乏感的強危險因素(OR=3.036,95%CI:1.640～5.622,P<0.001)。握力也是評估老年人身體功能的常用指標,有研究發現較高的任務疲乏感與較低握力有關,但該研究中疲乏感是對試驗組施加的實際動作的任務疲乏感,并非主觀疲乏感[11],本研究發現高齡老年人握力下降與高主觀身體疲乏感也存在獨立相關性(OR=1.984,95%CI:1.017～3.871,P=0.045)。步速和握力都是診斷衰弱的重要指標,是預測老年人失能的重要因素[26]。運動干預是改善老年人衰弱狀態的重要方法,也是改善疲乏的有效措施[27],但目前國內外尚無針對高主觀疲乏感老年人的管理標準。本研究發現主觀疲乏感與身體功能獨立顯著相關,這為我們探索其管理辦法提供了線索。

許多研究分析肥胖與疲乏的相關性,研究結果并不完全一致。國外一項研究[21]表明BMI增高是高主觀疲乏感的獨立相關危險因素。然而,BMI計算方法只與體重和身高有關,無法區分瘦肌肉質量和脂肪含量,且老年人由于活動減退,多存在肌肉流失和脂肪堆積的情況,因此使用BMI判斷老年人肥胖存在一定局限性。VFA已被證實是評估肥胖更加客觀準確的指標[28-29],既定的體力任務的能量需求和造成的疲勞風險都會隨著脂肪量的增加而增加[21],且與衰弱[30]、癡呆[31]、心血管事件[32]、死亡[33]等多種不良事件相關。本研究發現VFA是高齡老年人高主觀疲乏感的獨立危險因素(OR=1.014,95%CI:1.002～1.027,P=0.023),而BMI方面差異無統計學意義,這提示我們在對老年人主觀體力疲乏感篩查中應重視VFA的變化。

失能是困擾老年人的重要議題,衰弱是失能的早期危險因素,衰弱[33]、失能[34]都是影響我國老年人不良預后的重大健康問題,探索其早期篩查指標相關危險因素具有重要意義[35]。主觀疲乏感是一種較其他疲乏指標更敏感的體現功能下降的指標,并可能是功能限制的一個早期可改變的風險因素[6]。本文應用高齡老年人隊列進行了初步探索,為開展我國老年人群主觀身體疲乏感調查和相關危險因素篩查評估工作提供了循證研究證據。