血脂異常及脂代謝紊亂的中西醫診療現狀與前景

趙婧含,吳文軒,李雪,胡建輝,段瑩,馬艷春

黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040

根據國家衛生健康委調查結果,我國18歲及以上居民的高脂血癥患病率高達35.6%,對居民身體健康產生巨大影響[1]。血脂異常通常指血清中的總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)這3個指標水平升高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低。血脂異常及脂代謝紊亂會直接與間接性增加其他疾病的危險程度,如糖尿病、代謝綜合征、高血壓、慢性腎臟疾病(CKD)、冠心病等動脈粥樣硬化性心血管疾病[2]。西醫研究開發了多種調節血脂的藥物,如他汀類、腸道CH吸收抑制劑、普羅布考、貝特類、PCSK9、煙酸類等,還可以將調脂藥物聯合應用,但是在臨床實踐中仍發現許多不足之處。因此,探索中西醫結合的診療方案,發現中醫結合西醫用藥可以明顯提高對血脂異常及脂代謝紊亂患者的療效,并且可以減輕藥物帶來的不良反應,具有良好的研究前景。

1 血脂異常及脂代謝紊亂定義

血脂異常又稱高脂血癥,根據人體不同脂質成分的異常又可以分為以下4類,當TC≥5.2 mmol/L時稱為高膽固醇血癥;當TG≥1.7 mmol/L時稱為高脂血癥;當LDL-C≥3.4 mmol/L時稱為高低密度脂蛋白膽固醇血癥;當HDL-C<1.0 mmol/L時稱為低高密度脂蛋白膽固醇血癥[3]。世界衛生組織根據脂蛋白的種類和嚴重程度將血脂異常分為5型(見表1)[4]。

還可以根據血脂異常及脂代謝紊亂的病因和發病機制將其分為原發性血脂異常與繼發性血脂異常,其中家族性脂蛋白異常可能是由基因缺陷所導致,而繼發性血脂異常則可能是由多種因素影響脂質轉運、合成及代謝等過程導致,例如肝腎疾病、甲狀腺功能減退癥、多囊卵巢綜合征等因素[5]。

2 血脂異常及脂代謝紊亂治療的西醫常用藥物

2.1 他汀類 他汀類藥物是治療血脂異常的首選藥物,適用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥,并且適用于動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)。有研究對多種不同的他汀類藥物進行臨床綜合評價,與其他調脂藥物綜合評價,發現他汀類藥物具有明顯優勢[6]。我國臨床最常用的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等,大多數患者對于他汀類藥物的耐受性較好,調脂療效也不錯,但長期服用有增加新發糖尿病的風險、損傷肝腎和橫紋肌等弊端[7]。在臨床實踐中,他汀類藥物不僅單純應用于血脂異常及脂代謝紊亂的患者,還可應用于血脂異常合并冠心病的患者,醫生經常將他汀類藥物聯合硫酸氫氯吡格雷或曲美他嗪使用,不但可以有效改善患者的血脂及心臟功能指標,同時可以減輕炎癥反應和藥物的不良反應[8-10]。

2.2 腸道TC吸收抑制劑 依折麥布適用于總膽固醇升高為主的混合型高脂血癥,經常與他汀類藥物聯合使用。陳磊[11]發現,依折麥布是選擇性膽固醇吸收抑制劑,能夠明顯抑制腸道吸收膽固醇,從而達到調脂作用,無論是單獨用藥還是聯合用藥都能為血脂異常及脂代謝紊亂患者帶來比較好的降脂療效。魯津津等[12]對104例患者隨機分組,對比單用依折麥布和聯合瑞舒伐他汀用以高膽固醇血癥合并心血管高?；颊叩呐R床治療效果;得出結論,依折麥布單用可以降低患者血脂指標,聯合瑞舒伐他汀之后調節血脂更為有效且更加安全。Li等[13]利用回顧性分析的方法收集101例冠心病合并血脂異?；颊叩臄祿治霭l現,依折麥布聯合他汀類藥物與單用他汀類藥物相比,能夠更有效地調節血脂水平,減輕炎癥反應,降低心血管不良事件發生風險,改善心臟功能。

2.3 貝特類 貝特類調脂藥物臨床上最常用的是非諾貝特,適用于高脂血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥。王連平等[14]選取105例高脂血癥合并糖耐量受損患者在隨機分組后進行臨床用藥試驗,證明了非諾貝特不僅可以有效地調節血脂,還可以逆轉糖代謝異常。Khan等[15]采用臨床對比試驗的方法納入12 359例血脂異?；颊?得出結論為非諾貝特可以明顯降低血清TG指標水平和提高HDL-C指標水平,并且療效與藥物劑量密切關聯。研究[16-18]發現非諾貝特聯合辛伐他汀治療血脂異常及脂代謝紊亂的患者可以明顯提高治療效果,并且療效優于單用辛伐他汀,對于血脂各項指標均有改善作用。非諾貝特還可以和多種藥物聯合使用以治療血脂異常合并其他疾病,例如非諾貝特聯合纈沙坦治療高脂血癥合并高血壓患者、非諾貝特聯合非洛地平緩釋片治療脂代謝紊亂合并高血壓患者、非諾貝特和胰島素聯合低分子肝素治療早期高TG血癥性胰腺炎等,治療效果有所提高,具有較高的安全性[19-21]。

2.4 新型調脂藥物 新型調脂藥物臨床最常用的是前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑,該藥無論單用還是聯合他汀類藥物使用均可以明顯降低低密度脂蛋白,同時改善高密度脂蛋白和脂蛋白α等。薛宇等[22]通過研究PCSK9調節血脂的作用機制認為PCSK9的作用機制可能與減少脂蛋白α合成并促進脂蛋白α降解有緊密的關聯,此作用機制值得進一步研究。丁冠文[23]發現血脂異常及脂代謝紊亂貫穿了冠心病的發病過程,大部分臨床治療以他汀類藥物為主,但是當血脂指標未達標時,PCSK9的使用可以有效改善脂蛋白紊亂這一情況,從而可以讓患者得到更佳、更安全的治療。臨床醫師經常使用他汀類藥物聯合PCSK9治療血脂異常合并冠心病的患者,2種藥物聯合使用能夠明顯降低患者低密度脂蛋白水平,并且對冠狀動脈斑塊具有良好的改善作用,降低了心血管疾病的風險[24-25]。

3 中醫對血脂異常及脂代謝紊亂的定義

對于血脂異常及脂代謝紊亂,古代中醫將這類疾病考慮為“肥胖”“痰濕”“痰飲”“膏濁”等范疇,病位主要在脾、肝、胃和腎,與飲食失節、先天稟賦、缺乏運動等病因有密切關系[26-27]?！饵S帝內經》將肥胖分為脂、膏、肉3個類型,其中以膏人“縱腹垂腴”為首,膏人和脂人兩者以脾虛痰濕型為主,肉人以氣滯痰阻型為主,一般認為其病機為胃強脾弱,機體產生痰濕,從而導致血瘀、氣郁等,加上過度食用肥甘厚膩之品,脾弱失運,精微物質無法全部運送到身體所需的部位,積郁在血管當中,久而久之成為血脂異常及脂代謝紊亂[28-29]。因此在臨床實踐中常用單味中藥、中藥復方、針灸、艾灸、推拿等方法調節血脂,有時也和西醫調脂藥物聯合使用達到調節血脂的目的。

4 中西醫結合治療血脂異常及脂代謝紊亂

4.1 單味中藥結合調脂藥物 有很多中藥具有調節血脂的功效,對血脂異常及脂代謝紊亂有明顯的作用,與調脂藥物聯合使用也能夠獲得滿意的效果。李琴等[30]發現調節血脂的中藥有山楂、絞股藍、三七、澤瀉、銀杏葉、荷葉、虎杖、紅曲等。Yoo等[31]建立大鼠模型研究山楂提取物調節血脂功效,發現山楂具有明顯的降血脂作用,并且可以增強機體抗氧化能力。沈子琳等[32]認為絞股藍可以明顯調節機體血脂水平,其功效主要與皂苷類化學成分有關。杜曉燕等[33]選取60例血脂異常患者隨機分組,研究發現三七粉具有良好的調節血脂作用,其機制可能與抑制基因的表達和信號通路活性有一定的關聯。澤瀉具有化濁降脂、利水滲濕、泄熱等功效,在降血脂方面有較突出的作用,主要成分是澤瀉醇類,能夠明顯改善高膽固醇血癥患者的血脂水平[34]。Jin等[35]采用高脂飲食喂養方法建立小鼠模型,實驗中發現銀杏葉能夠顯著改善模型小鼠的血脂水平,并且在一定程度上有利于血液循環。徐豪等[36]使用高效液相色譜法檢測25種荷葉當中的荷葉堿含量,并在脂質代謝實驗中發現荷葉是通過調節AMPK信號通路達到降血脂的目的。趙圣劍等[37]研究虎杖提取物虎杖苷調節血脂的作用機制,認為虎杖能夠明顯降低血脂水平,有預防脂肪肝的作用,其作用機制可能與抑制膽固醇的合成有緊密關系。目前很少有單味中藥聯合調脂藥物治療血脂異常及脂代謝紊亂的相關實驗,但是許多血脂異常的患者口服調脂藥物聯合單味中藥作為茶飲泡服,血脂水平得到顯著降低。因此,單味中藥結合調脂藥物治療血脂異常及脂代謝紊亂可能具有極大的發展前景。

4.2 中藥復方結合調脂藥物 中醫對于治療血脂異常及脂代謝紊亂可以從多種角度辨證論治,例如祛瘀、化痰、健脾、固腎等,中藥復方結合調脂藥物可以將療效進一步提高。馬曉晨等[38]探討五苓散合桂枝茯苓丸聯合調脂藥物對痰瘀互結型高脂血癥患者血脂水平的影響,顯示五苓散合桂枝茯苓丸聯合調脂藥物可以更加有效地改善人體血脂水平、減輕臨床癥狀,無不良反應。李玲等[39]在觀察健脾調脂飲聯合阿托伐他汀治療非酒精性脂肪肝的療效過程中發現,這兩者聯合用藥比單用健脾調脂飲或單用阿托伐他汀的降血脂效果更為顯著,幾乎沒有不良反應。將三七、丹參、山楂打粉聯合他汀類藥物用以治療高脂血癥,選取180例患者進行臨床試驗發現,聯合用藥組比單用他汀類藥物組降血脂效果更加明顯,且臨床療效更佳[40]。張振龍[41]探討大柴胡湯加減結合辛伐他汀對高脂血癥患者血脂水平的影響,結論為大柴胡湯加味結合辛伐他汀治療能夠明顯降低高脂血癥患者的血脂水平和減輕癥狀。除上述的復方之外,還有許多中醫名家探索出治療血脂異常及脂代謝紊亂的方劑加減用藥,具有良好的療效。

4.3 針灸結合調脂藥物 中醫治療血脂異常及脂代謝紊亂的方法不只限于藥物,還可以采用針灸的方法,針灸具有安全有效、無不良反應的特點,深受部分患者的喜愛。金恒等[42]選取90例高脂血癥患者隨機分組建立對照組和治療組,對照組口服阿托伐他汀,對照組口服調脂藥物的同時采用針灸治療,分析后發現針灸結合調脂藥物可以明顯改善血脂水平。林舒鴻等[43]觀察溫針灸結合辛伐他汀治療高脂血癥合并冠心病的臨床療效,得出結論針藥結合組降血脂、改善心功能的療效明顯高于單用辛伐他汀組,更加安全且不良反應少。近十年來,臨床使用體針療法、腹針療法、耳針療法、電針療法、溫針灸等多種針灸方法結合調脂藥物用來治療血脂異常及脂代謝紊亂的患者,比單純用調脂藥物效果更加顯著,效果持久,受大部分患者所青睞[44]。

4.4 其他 中醫文化博大精深、源遠流長,除了上述所說的單味中藥、中藥復方和針灸治療血脂異常及脂代謝紊亂之外,還有許多治療方案可以應用,例如艾灸、推拿、穴位貼敷、八段錦鍛煉等,并且結合調脂藥物一起使用,臨床療效得到進一步提高,無不良反應產生,甚至減輕西藥帶來的不良反應[45-48]。