男性2型糖尿病患者周圍神經病變影響因素分析*

于易真 吳 敏 黃淑玉,#

2019年國際糖尿病聯盟公布的流行病學調查數據顯示,我國糖尿病患者高達1.15億-1.30億[1]。而糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥之一[2]。目前研究顯示DPN是多因素共同作用的結果,其主要發病機制為炎癥、氧化應激、代謝紊亂、微循環障礙等。本研究旨在探討男性2型糖尿病(T2DM)患者DPN的影響因素,以期更早進行臨床干預,減少或延緩DPN的發生及發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢科技大學附屬孝感醫院內分泌科2022-01-2023-03住院的男性T2DM患者145例。根據《中國2型糖尿病防治指南2020年版》中DPN的診斷標準[3],將患者分為DPN組(n=75)和非DPN組(n=70)。DPN確診標準:(1)有臨床癥狀表現(感覺異常、有疼痛或麻木等),溫度覺、踝反射、壓力覺、針刺痛覺、震動覺5項檢查中任1項異常;(2)無臨床癥狀表現(感覺異常、有疼痛或麻木等),上述5 項檢查中任2項異常。

1.2 患者納入和排除標準:

納入標準:(1)明確的糖尿病病史(符合中國2型糖尿病防治指南2020年版中T2DM的診斷標準);(2)診斷糖尿病時或之后出現的神經病變;(3)臨床癥狀和體征與DPN的表現相符。排除標準:當出現病情進展迅速、病變部位不對稱、運動功能損傷明顯重于感覺功能損傷等情況時,需排除其它病因引起的神經病變,如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征;嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等;維生素 B12 缺乏;感染(如人類免疫缺陷病毒等);由藥物(尤其是化療藥物)引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集:收集患者年齡、糖尿病病程,對患者的腰圍、小腿圍、身高、體重3次測量并取平均值,計算小腿圍與腰圍的比值、身體質量指數(BMI)。

1.3.2 血液學指標檢測:采集患者空腹肘靜脈血,用電阻抗法檢測中性粒細胞數(N)、流式細胞計數法檢測淋巴細胞數(L)、熒光免疫學檢測血紅蛋白。用酶標法檢測空腹血糖(FBG)、總膽固醇(CHOL)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。用電化學發光法檢測胰島素(INS),用高效液相層析法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)。用速率法檢測血尿酸(UA)。用電極法檢測血鉀(K+)、血鈣(Ca2+)。計算HOMA-β[(20×空腹胰島素)/(FBG-3.5)]、HOMA-IR(空腹胰島素×FBG/22.5)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)。

1.3.3 踝肱指數(ABI)和人體成分分析:使用Handydop-Pro四肢多普勒血管檢查儀器檢測患者ABI;使用韓國InBody S10人體成分分析儀測量患者的下肢肌肉質量(Lower Extremity Muscle Mass,LEMM)、全身肌肉質量(Whole Body Muscle Mass,WBMM)、骨骼肌含量(Skeletal Muscle Content,SMC)、體脂百分比(Body Fat Percentage,BFP)、內臟脂肪面積(VFA),計算下肢肌肉質量與全身肌肉質量(L/W)的比值。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

DPN組年齡、糖尿病病程高于非DPN組(P<0.05);小腿圍低于非DPN組(P<0.05);兩組患者腰圍、小腿圍/腰圍、身高、體重、BMI差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較

DPN組HbA1c、N、NLR、hs-CRP高于非DPN組(P<0.05或P<0.01);兩組FBG、INS、HOMA-β、HOMA-IR、UA、CHOL、HGB、L、K+、Ca2+水平差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3 兩組患者四肢多普勒血管檢查、體成分檢查指標比較

DPN組VFA高于非DPN組(P<0.05);LEMM低于非DPN組(P<0.05);兩組患者ABI、L/W、SMC、BFP、WBMM差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組四肢多普勒血管檢查、體成分檢查指標比較

2.4 影響男性T2DM患者DPN的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示患者的年齡、糖尿病病程、小腿圍、LEMM、VFA、HbA1c、N、NLR、hs-CRP等因素與DPN的發病密切相關。見表4。

表4 影響男性T2DM患者DPN的單因素回歸分析

2.5 影響男性T2DM患者DPN的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病病程、VFA、HbA1c、NLR、hs-CRP是男性T2DM患者DPN的獨立危險因素,而LEMM是其保護性因素。見表5。

表5 影響男性T2DM患者DPN的多因素回歸分析

3 討 論

目前DPN的發病機制復雜,多因素共同作用促進DPN的發生發展,包括血管內皮損傷、微血管功能障礙、氧化應激、血糖和血脂代謝紊亂等。

本研究結果顯示,DPN組平均年齡高于非DPN組(P<0.05),其可能機制是隨著糖尿病患者年齡的增長,患者血管硬化加重,周圍神經微循環障礙,神經細胞營養供應不足,促進DPN的發生發展。DPN組病程長于非DPN組,而HbA1c高于非DPN組(P<0.05)。

橫斷面和前瞻性流行病學研究已證實HbA1c是 DPN強大且獨立的預測因子[4]。HbA1c水平升高易引發DPN[5]。長期高血糖狀態時機體會產生過量的ROS,導致機體氧化與抗氧化機制失衡,直接損害神經細胞DNA、蛋白質及脂質,阻礙軸索的運輸和信號轉移,加重神經細胞的損傷;ROS也可促進晚期糖基化終產物(AGEs)的產生,而AGEs可促進大量炎癥因子分泌,引起微血管增厚、內皮功能障礙和血小板聚集,致使血流動力學障礙,導致神經組織缺血、缺氧; AGEs也可直接沉積在神經組織中破壞細胞功能,從而引發神經病變。

近年來,越來越多的證據表明肥胖程度與T2DM患者合并 DPN的風險有關[6-8]。內臟脂肪面積增加和異位脂肪沉積導致游離脂肪酸過量升高,長鏈脂肪酸和炎性介質可直接損傷感覺神經元、感覺神經末梢和血液神經屏障[9],引起炎癥和氧化應激,損傷神經細胞,導致神經不可逆的損傷。本研究發現BMI、腰圍與DPN無明顯相關性,而內臟脂肪面積是DPN的獨立危險因素,可能是因為BMI和腰圍都不能完全客觀反映體內內臟脂肪含量。

本研究亦顯示下肢肌肉質量減少是DPN的獨立危險因素。DPN的發生與肌肉功能障礙直接相關,骨骼肌是處理葡萄糖的主要組織,下肢肌肉質量的下降會導致代謝異常,加重神經細胞的損傷。

魏微等[10]研究報道,hs-CRP 等炎性因子與 DPN 發生密切相關,炎性因子可直接引起神經軸索的損傷;也有研究表明NLR 所代表的低度慢性炎癥在DPN病理生理過程中發揮重要作用[11]。本研究顯示,NLR和hs-CRP水平與DPN 的發生密切相關,且NLR是DPN 發生的獨立危險因素。NLR升高可釋放或促進ROS及多種細胞因子的產生,引起神經內膜營養血管內皮損傷,損傷的內皮細胞又可進一步誘導中性粒細胞趨化、聚集,同時導致血小板粘附、活化,使毛細血管內血栓形成,致使神經內膜血管微循環障礙,神經組織缺血、缺氧,神經纖維變性、壞死。

綜上所述,糖尿病病程、HbA1c、LEMM、VFA、NLR、hs-CRP是T2DM患者DPN的影響因素,臨床上需重視早期有效降糖治療,以減少長期血糖控制不佳所致DPN發生。減少內臟脂肪、增加下肢肌肉質量可減少及延緩DPN發生發展。有效抗氧化、減輕炎癥反應等治療方式有助于DPN的緩解。