富血小板血漿與透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥反應(yīng)及膝關(guān)節(jié)活動度的影響

李源，段修武

（滕州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，山東棗莊 277599）

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的退行性關(guān)節(jié)炎類型，該病形成是由長期的關(guān)節(jié)磨損和老化引起的膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康及安全[1]。目前，臨床針對該病的治療多以恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷、提高關(guān)節(jié)運(yùn)動功能為基本原則，主要采用透明質(zhì)酸（HA）、非甾體類抗炎藥等藥物保守治療。該藥作為常用藥物，對滑膜表面的潤滑、載荷區(qū)表面應(yīng)力“延伸” 的降低及滑膜中球粒物質(zhì)的運(yùn)輸具有重要意義，但隨著作用時(shí)間的延長，藥效也逐漸減弱，長期治療效果不佳[2]。近年來，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿（PRP）在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中得到廣泛應(yīng)用，該療法具有操作簡單、應(yīng)用方便的特點(diǎn)。相關(guān)研究顯示，PRP 中含有豐富的生長因子，對人體慢性損傷組織修復(fù)有著顯著的效果，同時(shí)對滑膜的非細(xì)菌性炎性也有抑制作用[3]。基于此，本研究通過選取2021 年1 月—2023 年1 月本院收治的80 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為對象， 探討PRP關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射與HA 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選取本院收治的80 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 各40 例。 其中對照組男22例， 女18 例； 年齡43～62 歲， 平均年齡（52.16±4.26）歲；病程1～6 年，平均病程（4.24±0.79）年；左膝28 例， 右膝12 例；Kellgren-Lawrence 分級Ⅰ級18例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級10 例。 觀察組男20 例，女20 例；年齡45～65 歲，平均年齡（52.64±4.56）歲；病程1～6 年，平均病程（4.62±0.86） 年； 左膝25 例， 右膝15 例；Kellgren-Lawrence 分級Ⅰ級13 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級9 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版)》[4]及《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)核磁共振確診；（2）患者或家屬知情同意，且簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有膝關(guān)節(jié)注射史、手術(shù)史；（2）具有精神疾病，無法進(jìn)行正常溝通。

1.2 方法

對照組于關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)后采取關(guān)節(jié)穿刺注射HA[SodiumHyaluronateInjection，國藥準(zhǔn)字HJ20170211，規(guī)格：1 支（2.5 mL）中含玻璃酸鈉25 mg（帶針管）]治療。讓患者取仰臥位，屈膝90°，穿刺點(diǎn)為髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1 cm 處， 醫(yī)護(hù)人員穿刺后抽取干凈患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，然后向腔內(nèi)注射2.5 mL 的HA，1 次/周，連續(xù)治療5 次。

觀察組于關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)后采用關(guān)節(jié)腔注射PRP 治療。 PRP 的制備：選用PRP 套裝（武漢亞洲生物材料有限公司，鄂漢械備20210893 號），用裝有5 mL 抗凝血檸檬酸、 葡萄糖的50 mL 一次性注射器以18 G 的針頭抽取患者靜脈血50 mL， 輕微搖晃使之充分混合后注入PRP 套裝離心管中。 采用二次離心法，首先使用離心設(shè)備以5 600 r/min 的轉(zhuǎn)速離心，時(shí)間10 min，試管內(nèi)的全血分為三層后，抽取最下層血液約30 mL， 然后將剩余的30 mL 血液繼續(xù)以2 400 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min， 試管內(nèi)血液分為兩層，抽取最下層血漿約12 mL，即PRP 備用，全程需在嚴(yán)格無菌狀態(tài)下進(jìn)行。 囑患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，穿刺點(diǎn)為膝關(guān)節(jié)的髕骨中央外側(cè)緣下部以內(nèi)側(cè)的膝眼，使用碘酊消毒。 患者如有關(guān)節(jié)腔積液須先行抽取積液，然后將制備的4 mLPRP 注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，1次/周，持續(xù)治療3 次。 所有患者注射后觀察10 min，確保無任何不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。治療結(jié)束后進(jìn)行療效評價(jià)。顯效：患肢膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹完全消失，可進(jìn)行基本的日常活動。有效：患肢膝關(guān)節(jié)偶爾會出現(xiàn)疼痛。無效：患肢膝關(guān)節(jié)疼痛無改善甚至加重。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。 （2）炎癥因子水平。 于治療前后，采集兩組空腹肘靜脈血5 mL，離心處理：時(shí)間5 min，半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，取上清液。 采取酶聯(lián)免疫吸附測定關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平。（3）膝關(guān)節(jié)活動度。軸心位于腓骨小頭，使固定臂與腓骨長軸平行然后移動，采用通用量角器測量屈曲度、伸直度，并計(jì)算屈伸弧度。膝關(guān)節(jié)伸直為0°，屈曲時(shí)小腿觸及大腿為145°；伸直為0°或5°～10°。（4）疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，“0 分” 為無痛，“10 分”為劇烈疼痛，評分越高，患者疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TNF-α、IL-1 水平均較治療前降低，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子水平比較[（±s），ng/mL]

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子水平比較[（±s），ng/mL]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別TNF-α治療前 治療后IL-1治療前 治療后觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值41.23±4.83 40.42±5.61 0.692 0.491 36.56±2.12a 38.12±3.41a 2.457 0.016 76.92±7.72 78.63±8.79 0.925 0.358 70.15±6.43a 73.86±6.15a 2.637 0.010

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組膝關(guān)節(jié)活動度均較治療前改善，且觀察組膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)活動度比較[（±s），°]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別屈伸度治療前 治療后伸直度治療前 治療后屈伸弧度治療前 治療后觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值57.04±2.62 56.91±2.37 0.233 0.817 122.42±10.02a 103.42±8.78a 9.020 0.000-13.32±2.32-13.02±1.78 0.649 0.518-3.13±0.39a-6.92±1.28a 17.914 0.000 44.06±1.97 44.38±1.92 0.736 0.464 126.74±7.02a 111.82±8.74a 8.418 0.000

2.4 兩組疼痛程度比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者VAS 評分比較[（±s），分]

表4 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者VAS 評分比較[（±s），分]

組別治療前治療后t 值 P 值觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值6.32±1.43 5.96±1.60 1.061 0.292 3.46±0.44 4.53±0.63 8.807 0.000 12.090 5.260 0.000 0.000

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎患者的主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)腫脹、骨摩擦感、肌肉萎縮等，隨著疾病的發(fā)展，持續(xù)的疼痛或靜息疼痛會引起功能限制，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者殘疾[5]。 目前，臨床針對膝骨關(guān)節(jié)炎患者主要采取藥物保守治療的方式，主要包括HA、非甾體類抗炎藥等，以緩解患者的臨床癥狀。

HA 屬于一種葡聚糖醛酸，是構(gòu)成關(guān)節(jié)腔滑液的主要成分，對關(guān)節(jié)起潤滑作用，可以降低組織間及軟骨間的摩擦。 患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA 后，可顯著提高關(guān)節(jié)滑液的黏彈性，恢復(fù)其潤滑性，并能有效修復(fù)受損屏障，阻止骨質(zhì)的進(jìn)一步流失。 同時(shí)HA 還可通過降低炎性介質(zhì)的釋放，發(fā)揮保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及抗炎的作用。 此外，還可對滑膜部位的痛覺感受器及感覺纖維的興奮性進(jìn)行抑制， 并對關(guān)節(jié)軟骨恢復(fù)起到促進(jìn)作用，從而減輕疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動度[6]。 然而，HA 僅可在短期內(nèi)改善患者的臨床癥狀，遠(yuǎn)期效果不佳。 本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組治療總有效率較高，TNF-α 及IL-1 水平較低， 膝關(guān)節(jié)活動度較大，VAS 評分較低（P＜0.05）。 這提示HA 及PRP 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射均可降低患者血清炎癥因子水平，提高膝關(guān)節(jié)活動度，降低疼痛程度，但PRP 療效更明顯。分析其原因主要為：PRP 是一種新型的生長因子治療方法，是通過自體全血離心法獲得血小板濃度較全血高的血漿的產(chǎn)物。 PRP 內(nèi)富含大量的生長因子，如胰島素樣生長因子-1、表皮生長因子等，這些生長因子共同作用可有效降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥，加速基質(zhì)干細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)組織及新血管的生成，促使軟骨細(xì)胞增殖并分化，并減少關(guān)節(jié)軟骨的退化，抑制破骨細(xì)胞，從而達(dá)到修復(fù)受損軟骨的效果。同時(shí)PRP 是從患者自身血液中提取的， 因此不存在免疫排斥反應(yīng)或疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。 此外，相較于HA 僅靠潤滑關(guān)節(jié)軟骨及抑制機(jī)體局部炎癥反應(yīng)而取得的短期效果，PRP 具有長期療效，主要原因?yàn)镻RP 內(nèi)含有豐富的抗炎因子，在疾病早期階段， 可有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子水平，減輕其對滑膜組織產(chǎn)生的刺激作用，從而抑制滑膜組織的增生，從根本上減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能[9-11]。 PRP 在控制機(jī)體炎癥反應(yīng)的同時(shí)還可為關(guān)節(jié)軟骨組織的修復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境， 且其含有大量的生長因子，可促進(jìn)軟骨組織的恢復(fù)，從而可達(dá)到持久療效。

綜上所述， 膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用HA 和PRP 均可取得一定的療效，降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高膝關(guān)節(jié)活動度，但PRP 療效更佳，值得推廣。