基于醫保支付標準的醫療機構合理診療行為研究

曹金剛 魏銘 馬 雷

（1天津市腫瘤醫院空港醫院 天津 300208；2天津醫科大學腫瘤醫院 天津 300060）

2020年，《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》（國衛醫發〔2020〕29號）指出，要深入推進醫保支付方式改革，促進醫院合理檢查、合理用藥、合理治療[1]。作為醫保支付方式改革的重要手段和醫院合理診療的重要抓手，按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值付費（DIP）推行至今，醫療費用、住院天數、不必要的診療項目均得到較好控制[2,3]。《醫療保障基金使用監督管理條例》的實施為醫保基金使用監督管理提供了法律規范[4]。隨著我國醫保支付方式改革的推進和醫保基金監管力度不斷加強，定點醫院醫保拒付問題日益凸顯[5]。既往研究顯示，超醫保支付限定成為醫保拒付主要原因[6,7]。超醫保支付限定是指醫院在提供藥品、耗材、器械、醫療服務等項目時超出了醫保限定的支付范圍，導致醫保不予支付的。腫瘤專科醫院由于存在較多超說明書用藥，且醫保實際報銷比相對較低，超醫保支付限定問題較為突出[8,9]。

本研究通過分析天津某三級醫院（以下簡稱“A醫院”）超醫保支付限定項目分布和超限定原因，基于醫保支付視角，為促進醫院合理診療，減少醫院不必要的醫保拒付提供理論依據和政策建議。

1 資料來源與研究方法

本研究數據資料來源于A醫院2020年—2021年按醫保支付標準自查發現的超醫保支付限定醫囑信息（包含住院和門診）和醫保管理部門核查反饋的結果信息，包含超醫保支付限定項目名稱、使用數量、發生金額等內容。通過對比分析法，了解醫院超醫保支付限定項目分布和醫保拒付原因，發現其存在的問題并提出改進措施。

2 研究結果

2020年—2021年，A醫院超醫保支付限定項目總計6280條醫囑，2021年的超醫保支付限定數量和金額均高于2020年（見表1）。

表1 2020年—2021年超醫保支付限定情況

2.1 超醫保支付限定項目分類

本研究將A醫院超醫保支付限定項目分為抗腫瘤藥物、輔助類藥物、手術、檢查檢驗、呼吸支持、靜脈注射6大類。各大類超限定數量和金額情況見表2。其中，抗腫瘤藥物和輔助類藥物超限定數量之和占總超限定數量的99.24%，抗腫瘤藥物和輔助類藥物超限定金額之和占總超限定金額的99.45%。輔助類藥物的超限定數量和金額均高于抗腫瘤藥物。

表2 超醫保支付限定項目分類

抗腫瘤藥物包含癌癥種類、癌癥分期、癌癥癥狀、癌癥治療方式4個小類；輔助類藥物包含肝功能、顯著低血容量、貧血、感染、免疫、骨質疏松、腰椎間盤病變7個小類，兩類藥物共11個小類。11個小類中，超限定數量排名前5的小類分別為肝功能、癌癥種類、顯著低血容量、癌癥癥狀和貧血；超限定金額排名前5的小類分別為肝功能、癌癥癥狀、顯著低血容量、癌癥種類和貧血。

除抗腫瘤藥物和輔助類藥物外，其他大類包含的限定范圍有：（1）手術，包含甲、乙、丁、戊級手術附加費；（2）檢查檢驗，包含螺旋CT、細胞學計數、三維實時顯像監控；（3）呼吸支持，包含氧氣吸入材料費和呼吸監護；（4）靜脈注射，包含靜脈輸液和靜脈輸血。其中，呼吸支持超限定數量最多，為115個；手術超限定金額最多，為6630元（見表2）。

2.2 超醫保支付限定項目分布

抗腫瘤藥物和輔助類藥物的項目中，超限定數量排名前5的藥物為異甘草酸鎂注射液、谷胱甘肽、平消膠囊、羥乙基淀粉、結構脂肪乳，超限定金額排名前5的藥物為異甘草酸鎂注射液、谷胱甘肽、結構脂肪乳、唑來膦酸、羥乙基淀粉；其中，異甘草酸鎂注射液、谷胱甘肽、結構脂肪乳限定治療肝功能受損，唑來膦酸限定治療重度骨質疏松或癌癥骨轉移，羥乙基淀粉限定治療顯著低血容量患者使用。除抗腫瘤藥物和輔助類藥物外，其他大類中超限定數量最多的為氧氣吸入材料費，數量為111個；超限定金額最高的為手術技術附加費（甲級），為5550元（見表3）。

表3 超醫保支付限定項目分布

2.3 超醫保支付限定項目分析

A醫院對超醫保支付限定項目進行確認，判斷其中不超限定項目的數量和金額分別為32992.5個和1427492.68元，確認其中超限定項目的數量和金額分別為2080個和56167.98元。

2.3.1 醫院申訴不超限定情況。對于醫保管理部門反饋的藥物拒付情況，A醫院經過分析申訴符合醫保支付限定的數量和金額分別為32857個和1419421.88元，占全部超限定數量和金額的94.40%和95.67%。對于手術、檢驗檢查的醫保拒付情況，A醫院經過分析申訴不超限定數量和金額占比均為100.00%，即醫院認為與醫保支付標準一致，也符合臨床需求。靜脈注射方面，A醫院申訴不超限定的數量和金額占比分別為23.81%和38.46%。

輔助類藥物A醫院申訴符合醫保支付限定的數量和金額（30287個和1130409.77元）均高于抗腫瘤藥物（2570個和289012.11元）。11個小類中，除了腰椎間盤病變，其他小類均存在醫院申訴未超出醫保支付限定的情況，數量和金額排名前5位均為肝功能、癌癥種類、顯著低血容量、癌癥癥狀和貧血，醫院均補充了申訴不超限定的理由。

除抗腫瘤藥物和輔助類藥物外，其他大類項目醫院申訴不超限定數量最多的是檢查檢驗，醫院申訴不超限定金額最高的是手術（見表4）。

表4 醫院申訴不超限定情況

2.3.2 醫院確認超限定情況。抗腫瘤藥物和輔助類藥物項目中，醫院確認存在超限定情況共有3個小類，數量和金額由大到小依次為癌癥種類、肝功能、腰椎間盤病變。

除藥物外，A醫院確定超限定數量和金額最多的均為呼吸支持項目，且對該項目的超限認定認可率為100%，即醫院全部認同醫保部門的超限認定（見表5）。

表5 醫院確認超限定情況

3 討論與分析

3.1 超醫保支付限定項目分析

結合研究結果發現，醫保管理部門反饋的抗腫瘤藥物和輔助類藥物超醫保限定數量和金額占比均超過99%，說明藥物是超醫保支付限定的主要問題。輔助類藥物的超限定數量和金額均高于抗腫瘤藥物，說明非癌癥相關的藥物更容易超限定范圍使用，非癌癥相關的藥物應成為合理用藥監管的重點內容之一。抗腫瘤藥物和輔助類藥物的小類中，超限定數量和金額排名前5的小類均為肝功能、癌癥癥狀、顯著低血容量、癌癥種類和貧血。其中，肝功能小類超限定數量和金額最多。異甘草酸鎂注射液、谷胱甘肽和結構脂肪乳三種保肝藥的超限定數量和金額均位于醫院項目前5名。饒小平、田璞玉的研究同樣發現，肝功能相關藥物超醫保支付限定的比例較高[10,11]。同時綜合A醫院分析申訴結果發現，藥品使用診斷書寫不完善、不規范等也造成了超醫保支付限定，如唑來膦酸、帕米膦酸二鈉等需要有骨轉移診斷，人重組促紅素注射液需要有貧血相關診斷，但因診斷書寫遺漏導致核查發現超醫保支付限定。

除藥物（抗腫瘤藥物和輔助類藥物）外，其他大類的超限定數量和金額合計分別為289個和14692.80元，確認違規的數量和金額合計分別為131個和981.00元，占比分別為45.33%和6.68%。確認違規的項目包含靜脈注射和氧氣相關，靜脈注射有4次輸血加收和15次輸液加收，氧氣相關的除了4次呼吸監護費用外，其余均為氧氣吸入材料費，即收費超出醫保規定的住院時長和費用封頂線，說明醫院的氧氣吸入材料費違規加收較為嚴重。

3.2 超醫保支付限定原因分析

3.2.1 醫生對醫保支付限定的標準理解不同。醫保管理部門一般將第一診斷作為判定是否超限定的依據，而醫生可能會根據所有診斷信息以及病程記錄進行綜合判定。例如，肝功能小類的超限定藥物均為注射液，其中有99.63%（28452/28557）的超限定數量和99.64%（967936.80/971411.20）的超限定金額醫院申訴不違規，并補充肝功能不全且存在營養風險作為申訴理由。醫保管理部門未在第一診斷中捕捉到相關信息，因此判定醫院存在超醫保支付限定情況[12]。王宇的研究同樣指出，超適應癥診療項目和醫保系統只能讀取第一診斷有關信息[13]，進一步證明了上述結論。

藥物羥乙基淀粉的超限定數量為1298支，超限定金額為124863.20元，均位于A醫院項目排行第3位，說明此藥物超醫保支付限定現象較為嚴重。醫生使用羥乙基淀粉是對術中出現顯著性低血容量的患者進行補液，以維持血壓穩定，但醫保管理部門并不認可麻醉記錄中的顯著低血容量記錄。

3.2.2 醫生不熟悉醫保支付限定范圍。醫保支付范圍主要參考藥品說明書，而醫生用藥更多參考臨床指南，時常會出現超說明書用藥的情況[11]。例如，注射用紫杉醇（白蛋白結合型）的醫保支付范圍和說明書均為“限聯合化療失敗的轉移性乳腺癌或輔助化療后6個月內復發的乳腺癌患者”，但美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）推薦此藥用于治療非小細胞肺癌[14]。在本研究中，有8條處方使用此藥治療非小細胞肺癌，雖然用藥符合臨床要求，但超出醫保支付限定范圍。此外，2019年以來，醫保目錄每年更新，一些項目的限定范圍會產生變化，而部分醫生不熟悉新的限定范圍，導致超醫保支付限定診療的發生。

4 超醫保支付限定的管理對策

4.1 積極開展院內多學科協作，合力解決超醫保支付限定問題

首先，針對超醫保支付限定問題開展“行政-臨床”研討會，分析原因、找出難點、探討策略。其次，各臨床科室設置超醫保支付限定管理負責人，負責監督制度執行、反饋科室問題。最后，行政科室根據下一階段醫保管理部門核查結果，評價現階段改進措施實施效果，并針對存在的問題繼續優化管理措施[15]。

4.2 加強醫院和醫保管理部門之間的溝通

首先，醫保目錄更新后，醫保管理部門應積極開展政策宣講，醫院醫保管理科室明確政策后，應盡快向臨床科室系統講解醫保目錄更新內容和醫保報銷標準。其次，醫院行政科室收集超說明書用藥但臨床使用合理的相關證據（例如診療指南、循證依據等），并就醫保支付限定范圍和超限定的判斷標準同醫保管理部門進行協商。

4.3 將醫保支付限定范圍信息嵌入醫囑系統

在醫院醫保管理中加入信息化手段，實現從源頭干預[16]，做好事前預警、事中提醒、事后監測。A醫院可以將醫保限定支付的條件嵌入醫囑系統中，當醫生開具醫囑時自動顯示該項目的醫保報銷范圍，通過事中提醒，幫助醫生明確診療項目是否符合報銷規則，有效解決超醫保支付限定問題[17]。例如，浙江某醫院建立醫保前置審核中心，通過在HIS系統中搭建工作站，監督住院患者用藥過程、攔截醫保違規用藥，從而降低了醫保拒付金額，這種方式值得借鑒推廣[18]。