DIP付費下中醫特色病種運行效果分析
——以廣東省中山市某中醫院為例

李 亮 吳俊杰 王 放 蔡 亮 黃 斌

（1中山市中醫院 中山 528401；2中山市醫療保障局 中山 528400）

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。2019年10月，《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》[1]印發，要求健全中醫藥服務體系，發揮中醫藥在維護和促進人民健康中的獨特作用。2020年2月，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）[2]發布，提出大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。為進一步落實、促進中醫藥傳承創新發展，2022年5月，國務院辦公廳印發《“十四五”中醫藥發展規劃》（國辦發〔2022〕5號）[3]，提出到2025年，中醫藥健康服務能力明顯增強，中醫藥高質量發展政策和體系進一步完善。

2021年2月，中山市醫療保障局與衛生健康局聯合印發《關于創新醫保支付方式 支持中醫藥發展工作的通知》[4]，要求以臨床價值為導向，以中醫優勢服務、特色服務為重點，遴選中醫優勢明顯、治療路徑清晰的脛骨骨干骨折、緊張型頭痛、椎管狹窄等25個中醫特色治療病種按DIP付費，選取其中10個病種開展中醫日間治療[5]，實現中西醫同病同效同分值。2022年，中山市按DIP結算的中醫特色治療病種增至76個。

本文對中山市某醫院（以下簡稱Z醫院）2021年3月1日至2022年12月31日中醫特色病種按DIP支付實施情況統計分析，從醫院、醫保、患方、醫生四個角度研究實施中醫特色病種DIP支付方式的社會效果、經濟效果、存在的問題及改進思路，以期為其他地區進一步推廣和優化中醫特色病種按DIP支付提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所有病例資料均來源于Z醫院2021年3月1日至2022年12月31日的住院患者，所有病例均在中山市DIP支付中醫特色病種范圍內，符合中醫治療費用占比大于60%的條件。本文以中醫特色病種開展例數、結算金額、病種分類、優勢病種、醫保結算金額、患者自付費用、醫院醫保盈余金額為參數進行統計分析。

1.2 研究方法

數據統計分析采用SPSS21.0軟件，對符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料用百分比或構成比表示，組間比較采用x2分析。

2 結果

2.1 中醫特色病種人次及結算金額

與2021年3月至12月相比，2022年同期開展DIP支付的中醫特色病種病例數和金額均大幅增長，分別增長3.50倍和3.36倍。與2021年相比，2022年同期中醫特色病種的例均費用有所下降（見表1）。

表1 Z醫院DIP支付的中醫特色病種人次及病種例均費用

2.2 開展DIP支付的中醫特色病種構成

2021年3月至2022年12月，Z醫院符合中醫特色病種DIP支付的出院患者總計2453例。病種集中度較高，排名前三的病種共1233例，分別是其他特指的椎間盤移位（606例）、其他的頸椎間盤移位（332例）、腰和其他椎間盤疾患伴有神經根病（295例）（見表2）。從專科分布來看，中醫特色病種主要集中在脊柱科、康復科和針推科。Z醫院實際開展DIP支付的中醫特色病種較少，總金額占同期醫院醫療業務收入的0.6%，仍有較大發展空間。

表2 實際開展DIP支付的中醫特色病種構成

2.3 中醫特色療法與原有治療方案的費用比較

2021年3月至2022年12月，符合中醫特色病種診斷的出院病例共13407例，其中采取中醫特色治療為主的有2453例，采取其他治療方法的有10954例。采用中醫特色病種治療的住院總費用、醫保統籌支付金額、個人支付金額均顯著低于原有治療方案（p<0.01），例均費用減少9094.1元（-50.5%），醫保基金少付6918.1元(-46.3%)，病人少付2176元(-71.1%)，例均住院天數下降0.5天（p<0.05）（見表3）。對于醫保基金和患者來講，降低了支付費用，也避免了一些不必要的有創治療；對醫療機構來講，治療方案更加科學合理，減少了不必要的耗材和藥物費用，進一步優化了費用結構。

表3 中醫特色病種開展例數和費用比較

2.4 病例數前三位的中醫特色治療與其他治療比較

為進一步比較中醫特色病種實施DIP付費的效果，選取開展例數較多的三個病種分別進行對比分析。以腰和其他椎間盤疾患伴有神經根病為例，2021年3月至2022年12月，采用中醫特色治療的病人例均住院天數下降7.6天（p<0.01），例均費用減少47108.8元（-85.43%），其中醫保基金少付39100.9元（-84.0%，p<0.01），病人少付8008元（-93.3%，p<0.01）（見表4）。采取中醫特色療法的優勢比較顯著，住院天數和住院費用下降明顯，醫保基金和患者支付費用均顯著減少。

表4 中醫特色治療的例均住院天數和費用比較

2.5 中醫特色病種的醫保結算盈余及費用構成分析

2021年3月至2022年12月，中醫特色病種例均住院費用為8919.84元，比其他治療方法低9094.12元。對于醫院來講，中醫特色病種例均醫保結算盈余2210.88元，比其他治療方法高1577.44元。中醫特色病種例均藥品耗材、麻醉、檢驗檢查費用均低于其他療法，而例均治療費用高于其他療法（見表5）。醫院通過開展中醫特色DIP支付，可以管理病種費用，優化費用結構，增加醫保結算盈余。

表5 中醫特色病種醫保盈余及費用構成對比

3 存在問題

目前，國內大多數城市實施的都是以西醫診療規范制定病種分值的DIP支付，中醫優勢病種或特色病種DIP支付尚處于探索階段。中山市Z醫院作為廣東省中山市的試點單位，參與了中醫特色病種遴選、診療規范的制定以及DIP分值設定，調動了醫務人員的積極性，提升了醫務人員的勞動價值[6]。醫保基金統籌支付金額和患者支付金額均顯著減少，醫院的醫保盈余有所增加。

中醫特色病種DIP支付模式有很多優點，但是實際工作中也存在一些問題。一是病種數量比較少，相較中山市6840個DIP支付綜合病種，76個DIP支付中醫特色病種顯得非常少。一些中醫療效確切的病種未被挖掘整理，亟須制定診療規范并納入中醫特色病種DIP支付目錄。二是有些中醫特色病種的DIP分值定得過高，中醫特色治療費用遠未達到獲取全額分值的標準線。需要將這些病種分值下調至合理區間，例如尺骨、橈骨、鎖骨骨折，這些病種采用中醫手法復位、固定，其費用遠低于手術治療。中山市中醫特色治療費用標準為病種分值的40%。三是部分中醫治療項目收費標準偏低，尤其是手工操作項目（如推拿、刮痧、中醫整復、中醫正骨、灸法）耗時費力，可適當提高收費標準，從根本上體現中醫技術和中醫人員的價值，鼓勵開展這些“簡、便、驗、廉”的中醫療法。四是按照現行的醫療質量管理要求，單純以中醫為主治療疑難、復雜、危重疾病，可能存在較大的醫療安全風險。

4 討論與建議

4.1 優化中醫特色病種診療

從業務推進來看，Z醫院實行中醫特色病種DIP支付的第一年（2021年）開展病例較少，主要是臨床醫生對政策不熟悉，中醫治療方法單一，沒能充分發揮中醫、中藥、針灸推拿、康復理療、內外治法等特色和優勢，加上科室間協作不流暢，出現不能滿足中醫特色病種DIP支付要求的情況。如中醫治療費用未達到60%，或者病種選擇不合適，總的結算費用不能達到病種分值的40%，只能按實際產生費用結算。2022年，醫院加大宣傳和指導，整合針灸、推拿、神經康復、專科康復等專科技術力量，制定并優化診療方案，列入科室臨床路徑，并作為年終科室績效的考核指標。2022年，Z醫院中醫特色病種病例數從383例上升到2070例，結算金額從350萬元增加至1837萬元。開展的中醫特色病種集中度較高，椎間盤疾病、椎基底動脈供血不足、面癱、糖尿病多種并發癥等病種占比較高，這些病種中醫特色鮮明，療效比較顯著，病源廣泛。

4.2 調節中醫特色病種支付

一是加快拓展中醫特色病種目錄，整合中醫傳統療法，制定診療規范，科學合理賦予中醫特色病種分值。例如，可以參照綜合病種DIP分值，以同病同效同分值為基礎，必要時適當下調分值，把去除耗材后的綜合病種分值作為基準進行調節。二是調高中醫診療收費標準，增加辨證施治收費項目，提高推拿、刮痧、中醫整復、中醫正骨、灸法等等收費標準，激發中醫醫務人員的積極性，提升中醫治療率。三是結合中醫特色病種的實際情況，積極探索中醫日間治療、家庭病床、按床日付費等多種模式，既能方便患者，也能節約醫療資源。