人體內“不定時炸彈”

洪鈺芳 閆和新 侯叔霞

隨著人口老齡化的加劇，以及高血壓、動脈粥樣硬化等患者的增多，腹主動脈瘤的發病率不斷上升。腹主動脈瘤一旦發生破裂，死亡率極高。但這么一個高致命的疾病，在初期時大部分患者并無明顯感覺，甚至是破裂前也往往沒有先兆，所以做到早期篩查、積極干預尤為關鍵。本期名醫談病就帶大家一起來認識——

楊女士今年69歲，退休前是學校的體育老師，退休后也一直堅持鍛煉、健身，身子骨一直硬朗。而且，由于年輕時從事體育保健的工作，楊女士一直很重視自己的健康，保持著每年一次體檢的習慣。正是這樣一個在外人看來“幾乎不跑醫院、身體倍兒棒”的人，不久前卻經歷了一場生死考驗——那天中午，楊女士去菜場選購食材、準備晚餐，走到半道兒，突然感覺腹部異常疼痛，人也犯暈，不一會兒就兩眼發黑、冷汗直冒，隨即暈倒在地。當好心的路人看到、呼叫救護車把她送到附近的醫院時，楊女士已然處于休克狀態。醫生在仔細檢查后發現，楊女士的腹腔內有積血，再結合其他檢查報告，醫生高度懷疑楊女士的情況屬于腹主動脈瘤破裂出血，必須立即施行手術，否則很有可能會因為失血性休克而致死。最后，也的確如醫生預料的那樣，術中醫生發現，楊女士的腹主動脈已經嚴重擴張，甚至達到了正常直徑的3倍，并且還有一個直徑3毫米的裂口，腹腔內積血達2000毫升。持續了幾個小時的手術，又輸了5000毫升的血，楊女士才終于從鬼門關撿回一條命。術后3周，楊女士出院了，在感謝醫護人員的救命之恩、感嘆自己福大命大的同時，楊女士也帶著一絲疑惑：為何我每年都體檢，卻從來沒查出過這個腹主動脈瘤的問題呢？

不是腫瘤，危險卻絲毫不低

和楊女士類似的情況很兇險，但在臨床上卻并不少見，而且她還屬于幸運者，因為腹主動脈瘤一旦破裂，致死率可高達80%。那么，腹主動脈瘤是癌癥嗎？怎么會這么兇險？這到底是一種怎么樣的病呢？

腹主動脈是主動脈在腹部的延續，是人體最大的動脈，主要負責腹腔內臟和腹壁的血液供應。正常成人的腹主動脈管徑約2厘米，而當腹主動脈某段發生局限性退化擴張，使該段血管的直徑超過正常腹主動脈直徑的1.5倍以上時，即形成了“腹主動脈瘤”。雖然叫作“瘤”，但腹主動脈瘤并非是通常意義上的“腫瘤”，而是一種因動脈血管壁退化變性而導致的動脈擴張性疾病。不過，也不能小看了這個病。因為雖然不是腫瘤，但腹主動脈瘤對人體健康的威脅卻絕不亞于任何一種惡性腫瘤，而其最大的威脅就是瘤體破裂導致大出血，短時間內致命。這就如同是一顆埋在動脈內的“不定時炸彈”，隨時隨地可能“引爆”。

相關統計數據顯示，大部分腹主動脈瘤破裂者會因大出血而猝死，在確診的有癥狀的腹主動脈瘤患者中，兩年內瘤體自然破裂率高達50%，而腹主動脈瘤破裂搶救的成功率卻不足30%。在美國，每年約有15000人因此而死亡，占所有疾病死因的第13位。

高發原因與“八高一少”有關

近年來，全球腹主動脈瘤的發病率呈逐年上升的趨勢。在美國，腹主動脈瘤的發病率比30年前上升了7倍。在歐洲，自然人群腹主動脈瘤發病率為4.5%～5.9%，遠超過一般惡性腫瘤的發病率。在我國，隨著人民生活水平的不斷提高和人口老齡化，腹主動脈瘤的發生率已達到2%，且上升趨勢非常明顯。

腹主動脈瘤的致病原因非常復雜，目前認為，與動脈粥樣硬化關系最密切，同時也與先天因素、遺傳因素及代謝因素等相關。一些常見疾病，如高血壓、糖尿病等也是誘發腹主動脈瘤的高危因素。另外，據有關調查統計發現，人體內一些承受張力的組織發生病變也與腹主動脈瘤密切相關，如肺氣腫、慢性支氣管炎、腹部疝等。總的來說，腹主動脈瘤的高發原因可以歸納為“八高一少”：血脂異常（高血脂）、高血糖、高尿酸、高體重、高血壓、高（血液）黏滯度、高年齡（65歲以上）、高（精神）壓力和運動減少。其中，尤其要注意的是高齡這一點，因為數據已經顯示，在65歲以上的老年人中，腹主動脈瘤的發病率約為8.8%，遠高于其他年齡段的人群。

老人體檢應加上“主動脈彩超”項目

回到案例中楊女士的疑惑——她每年都堅持體檢，為何從來沒有發現這個問題呢？事實上，這一點并不令人意外。首先，腹主動脈瘤的癥狀非常隱匿，只有一部分消瘦患者可以在腹部觸摸到搏動性腫塊，有少數患者可有腹部和腰背部的隱痛，而絕大多數患者，在血管破裂之前幾乎沒有任何癥狀。其次，常規的體檢項目也是很難早期發現腹主動脈瘤的。生活中，很多老年朋友都有例行體檢的經歷，常規體檢項目包括醫生的查體、抽血化驗、心電圖、超聲、胃鏡腸鏡、CT等，這些檢驗檢查看似寬泛，但往往很少涉及到腹主動脈。

那么，疾病既隱匿、又很兇險，老年朋友們到底該怎么防范腹主動脈瘤呢？其實也不難，只要老年朋友多留個心眼就行了，比如平時可以在肚臍的左側摸一摸，摸到膨大的搏動性的包塊，就要引起警惕了，而一旦發現了端倪，就需要進行專科體檢。醫學上用于檢查血管的方法很多，如超聲、CT、磁共振、動脈造影等。在這些檢查中，主動脈彩超憑借其無創、價廉、操作簡便等優勢，已成為目前篩查腹主動脈瘤的首選手段，它不但能迅速發現動脈瘤，而且還能提供許多重要的瘤體信息，如動脈瘤的直徑、長度、硬化斑塊大小和血栓情況等。

但比較可惜的是，目前大部分體檢套餐里面的超聲沒有包含主動脈彩超這個檢查項目，而事實上，該項目對于老年朋友是非常需要的。所以，建議60歲以上、尤其是65歲以上的老年人，常規體檢的時候要將主動脈彩超加入到體檢套餐里面。

全主動脈CTA是診斷“金標準”

其實不只是腹主動脈，其他的動脈問題往往都是老年人例行體檢中容易被忽視的體檢盲區，但它們又都是很關鍵的問題。除了主動脈瘤，像主動脈擴張、主動脈夾層、主動脈潰瘍、主動脈感染等疾病在老年人中相當常見，其最大的危害就是人們常說的“爆血管”。但是，主動脈疾病往往又沒有癥狀，被稱為“無聲殺手”，等到出現胸痛、腹痛、休克等癥狀時，很可能就已經是血管破裂或即將破裂，甚至來不及救治。因此，通過體檢早期發現主動脈問題對于老年人而言非常必要。

在體檢中加入主動脈彩超這個項目后，就可以及時快篩主動脈問題。但要對主動脈瘤進行最終確診，有時候還需要用到全主動脈CTA，而這也是診斷主動脈瘤最有幫助的檢查。它通過注射造影劑，能完整清晰地將主動脈的全貌以及頸動脈、腎動脈等分支動脈的形態完全展現，對胸腔內的胸主動脈瘤、腹腔內的腹主動脈瘤以及盆腔內的髂動脈瘤也都能做到毫米級別地精確測量。

由于每個主動脈瘤的位置、形態、大小是各有不同的，所以很多臨床的血管外科醫生會堅持要求患者做全主動脈CTA，這也是為后續的手術服務。因為，通過全主動脈CTA，手術醫生就能對全主動脈進行三維立體重建，并制定最佳的個體化治療方案。術后，也能通過這項檢查進行長期隨訪，確保遠期療效。目前臨床上常規使用的非離子型造影劑毒副作用小，因此，即使是腎功能異常的患者在充分水化的情況下也能進行這項檢查。而且，全主動脈CTA掃描范圍廣，從脖子掃到大腿，一次檢查能將胸部CT和上下腹CT全部包括，不僅能檢查主動脈，也能檢查心肝脾肺腎等臟器，可以說是一舉多得。

這里要提醒老年朋友既要重視影像學檢查對于老年人排查腹主動脈瘤的重要性，又要避免兩個錯誤：一是瘦人摸到自己正常腹主動脈的正常跳動，誤認為是動脈瘤，搞得驚慌失措；二是有腹主動脈瘤的胖人，因為肚皮太厚，根本摸不到跳動的瘤子，導致錯漏。事實上，即使是有經驗的專科醫生，都不敢絕對相信自己對腹主動脈的觸診結果，因此，定期體檢、并在體檢中重視主動脈問題的專科檢查，才是排查這顆“不定時炸彈”的最優方案。

瘤體直徑過大須立即手術

盡管腹主動脈瘤很兇險，但過于緊張也大可不必，相信和配合醫生積極進行治療即可，千萬不要對醫生制定的“手術/保守”方案心存質疑。

一般來說，凡腹主動脈瘤直徑超過5厘米的，應當立即手術治療；直徑小于5厘米的，可以手術治療，也可以先隨訪觀察，每3個月做1次超聲檢查，評估動脈瘤生長情況，一旦發現動脈瘤有顯著增大趨勢，則應立即手術。

就手術而言，治療腹主動脈瘤，傳統的方法是在腹部切一個長約30厘米的縱行切口，充分暴露瘤體后，用人造血管置換病變的腹主動脈，但這種手術創傷大、出血量多、術后恢復緩慢，很多患者不能耐受。近年來，一種腔內微創手術——腔內隔絕術已經逐步取代了傳統的開腹手術，這種手術創傷小、效果好、術后恢復也更快，在臨床上被廣泛地應用。

腹主動脈瘤腔內隔絕術就是先對腹主動脈瘤患者進行CT動脈造影等影像學檢查，獲得腹主動脈瘤的精確數據，然后據此定制口徑和長度適合的記憶合金支架和超薄人工血管縫制成的復合體，在低溫下將冷縮的記憶合金支架預置于導管內。手術時，在腹股溝部做3cm長的小切口，在X-線透視監視下，經股動脈將導管導入，當人工血管到達病變主動脈部位后，將人工血管從導管內釋放，記憶合金支架在體溫下張開至原來口徑，將人工血管固定于病變主動脈兩端的正常主動脈上，血流即從人工血管腔內流過，病變擴張的薄弱腹主動脈壁即與高速高壓的腹主動脈血流隔絕，這樣既維持了腹主動脈的血流通暢又達到了預防腹主動脈瘤破裂的目的，也就是說完全治愈了腹主動脈瘤。不過，在使用腔內隔絕術治療腹主動脈瘤時，由于腹主動脈瘤常常累及髂動脈，常需使用分叉型移植物（金屬支架與人工血管復合體）。

定期體檢，做好健康管理

臨床上，預防腹主動脈瘤需要從它的形成原因入手。

（1）針對長期控制不佳的血壓需要通過適宜的降壓方案和規律的血壓監測，將血壓控制在安全的范圍，避免反復血壓劇烈變化。

（2）如果存在慢性咳嗽、長期便秘、重體力活動等可能導致血管內壓力突然升高的情況，則需要通過改善咳嗽、便秘或者適當減少負重來降低血壓驟升風險。

（3）對于血脂異常的患者，則需要制定適宜的調脂方案，減少動脈壁粥樣斑塊的形成，從而降低因為斑塊破裂引起動脈壁形變的風險。

（4）對于腹主動脈瘤的高危人群，更應當加強注意，飲食上要限制動物脂肪以及高膽固醇類食物的攝入，可多吃一些新鮮的蔬菜和水果。對于自身就有基礎疾病的人群，更要養成良好的生活習慣，積極治療并控制原有的疾病，預防腹主動脈瘤的病發風險。

（5）戒煙禁酒，一旦腹主動脈瘤形成，則更要嚴格戒酒，同時要限制活動，不宜劇烈活動，避免生氣急躁，以減少外因引起腹主動脈瘤的破裂。

（6）日常生活中要善于調整情緒，避免長期精神緊張壓抑。改變久坐的壞習慣，每天至少要抽出半小時時間加強鍛煉，不過要避免劇烈運動，以免血壓大幅升高造成腹主動脈瘤破裂。

最后再次提醒大家，由于腹主動脈位于人體深部，腹主動脈瘤擴張早期往往沒有癥狀，而一旦破裂，死亡率極高，留給患者和醫生的時間非常短，如果能在破裂之前及時發現并進行處理，患者預后會大大改善。因此，定期體檢、早期發現、早期治療非常重要。