失能老人背后的醫養結合之路

當現有的醫療和養老體系，無法為失能老人提供一個綜合的解決方案時，許多人選擇長期住在醫院病房，但“平均住院日”和“床位周轉率”又與績效掛鉤。兩者的矛盾背后，是失能老人難以得到滿足的養老需求。

緊張的床位需求

孫黎是在10年前開始進入養老領域的。他原在一家計算機公司工作，辭職創業后，為一線城市2000家傳統家政門店提供軟件系統服務。他發現家政公司約10%的訂單是40-50歲的子女為70歲+長輩預約居家或醫院照護。

2014年，孫黎開始在北京回龍觀社區做養老創業，希望通過社區醫療資源，為屬地老人提供可持續的上門健康管理。這在歐美國家已經是相對成熟的模式——社區醫生的護理電話24小時開通，一旦病人有需要，醫務人員可以隨時上門進行評估，之后再對接專科醫生，專科醫生反過來還會培訓社區醫生，包括患者回家以后如何幫助其換藥等。但在中國，緊缺的醫療資源無法為這些老人提供長期的照護。

孫黎希望能夠參照這種模式。回龍觀是全亞洲第二大的社區，當時一共6萬個老人，其中55000人是北京本地老人。在回龍觀周圍，有13家帶有社區屬性的醫院。孫黎去拜訪這些院長，希望獲得社區醫療支持。他跟其中一位院長聊天，對方給他舉例，整個社區患腦卒中的老人大概有1000人，但很少有人能夠得到醫院的照護管理。孫黎說，在北京、上海這種城市，一線三甲醫院的平均病床周轉時間在9.5天左右，要留給更急性嚴重的患者。因此，類似于腦卒中這樣不太重的疾病，醫生只能根據到院體征數據和過往病例給出康復建議，但老年患者轉入居家或社區康復訓練后，往往會因為子女和家政護理人員無法嚴格按照時間和標準操作，造成實際康復效果打折。

孫黎告訴記者，中國人的養老按照年齡大致分為三個階段：第一階段在50-60歲之間，相繼退休，這個階段的老人“不想老”且有大把時間，他們養老的目標是尋找快樂，如參加老年大學、游學旅居等文娛活動；在60-68歲階段，老人的目標則開始變化，目標是不想病，他們會做許多提高生活質量的事情，來規避身體機能衰退；過了68歲，一切又不同了。68歲以后，老人原有的常見慢病，如高血壓、糖尿病等可能帶來并發癥，會引起重疾增加，老人的身心狀態也不好，“在這個階段，老人們開始需要長期系統性的關注和個性化的治療服務”。

匱乏的醫療照護

據全國老齡工作委員會公布的數據，2020年我國60歲以上失能老人超過4200萬人，約占60歲以上老年人總人口的16.6%。這意味著，每6位60歲以上的老年人當中，大約有1位生活無法自理，需要長期照護服務。

北京市普仁醫院老年科主任邢玉靜告訴記者，失能失智老人大多伴隨著基礎疾病。這些老人的身體情況復雜多變，往往牽一發而動全身，對醫療資源的依賴度也更高。有的老人雖然在醫院得到了及時救治，但后續的照看護理問題很凸顯。“比如，有的老人因為糖尿病引起腳趾頭壞死，被截肢后，病情轉入穩定，就可以出院了。但出院后，誰來給老人每天換藥？再加上三天兩頭回到醫院里復查或取藥，兒女很難有精力和時間來回跑。老人就長期呆在醫院。每次去跟家屬談出院的事，家屬就給你買一瓶水，哭訴他的一大堆困難，談多了，就說你態度不好，我們也勸不走。”邢玉靜說。

從醫院的運轉來說，是不愿意看到這種狀態的。劉寅曾是北京一家公立醫院的老年科醫生，退休后又在北京一家民營醫院的安寧病房里工作多年。她告訴記者，來治療的老人一旦病情穩定后，就只需要維持基本治療，不再需要輸液、打針、做核磁做CT；如果長期住院，只有床位費、護理費和所謂的醫生服務費，這些根本包不住醫療單元的基本支出，醫院的營收面臨壓力。所以，一個長期住在醫院的老人能給醫院帶來的營收是有限的。

一個悖論是，這些照護也很難在養老院得到滿足。孫黎說，目前全國范圍內，有醫療提供能力的養老機構是比較有限的，主要有兩種：一種是帶有較好的醫療資源的高端自付型養老機構品牌，占1%左右，但這類養老機構對支付能力有極高的要求，對應的是20萬-200萬元的會員費或保費門檻，入住后是約6000-10000元的月費，若有醫療和護理需求則費用另付，普通人難以承受。還有一類政府托底的普惠性養老機構，主要為3000-5000元月費的“公建民營”機構，雖然有基本的醫療保障，但往往地理位置偏僻，在非主城區，一般為多人間，入住條件相對較差，且數量有限，不好申請。

醫養結合的未來

北京市隆福醫院是一家公立二甲醫院。2000年之前，隆福醫院是一家綜合性醫院。他們是2008年開始籌劃建構包括健康管理、慢病管理、中長期照護等在內的“六位一體“老年健康服務體系的；幾年后，他們又在區衛健系統與民政系統的支持下，開始與一家民營養老機構嘗試醫養融合模式的探索。兩個機構獨立運營，又密切合作。一層是門診，四層是病房，二、三層是養老院的床位。養老機構主要負責老人的生活照料，醫院則負責老人的醫療、康復與護理。

北京市隆福醫院老年病科主任王紅說，合作的這家老年機構接收的全是失能、半失能老人，總床位數在120人左右。根據報道，每天，隆福醫院的醫護人員為入住在合作養老公寓的老人提供巡診服務，進行胃管、尿管、膀胱沖洗、靜脈抽血、肌肉注射、血糖監測、健康咨詢、慢病管理等服務。老人出現任何不適，需要住院治療時，可以轉至病房進行系統檢查和治療，病情穩定后轉回公寓。

北京市民政局副局長李紅兵曾在2021年接受采訪時提到，老人對于醫養結合的需求在六七年前就開始凸顯出來。從政策上來說，政府也鼓勵醫療機構和養老機構的合作，根據2019年制訂的《關于做好醫養結合機構審批登記工作的通知》，國家支持養老機構設立醫療機構、支持醫療機構設立養老機構。“所謂醫養結合的機構，有的是在醫療機構里舉辦養老機構，也就是“醫辦養”；有的是在養老機構里舉辦醫療機構，也就是“養辦醫”；有的是醫療機構與養老機構簽約合作，由醫療機構為養老機構提供醫療服務等。”李紅兵說。在這個過程中，一些民營醫院也開始參與醫養結合業務，并打通醫保。

但醫養結合的過程并不是那樣順利，大部分養老機構自建醫療體系成本過高，這類機構很難有較好的醫療資源。王紅告訴記者，許多養老機構只有簡單的醫務室，這對于醫護人員的繼續教育、晉升路徑和職業生涯等沒有完善健全的體系規劃，很難留住年輕和有經驗的醫護人員，也就無力組建穩定的醫護團隊，醫療服務能力也就越來越弱；另一方面，養老院因為害怕擔責，當老人出現問題時，大多時候還是要求家屬將其接到醫院急診。

在合作過程中，孫黎也看到，有些民營醫院直接將醫院病房改造成養老院，他們承載的只是最基本照護服務，做到60分，但很難讓老人的狀態變得更好；還有的養老院會與旁邊的康復醫院合作或自建康復醫院，實現老人健康和醫院增收。所以，醫養結合未來的路怎么走，還需要進一步探索。

（摘自《三聯生活周刊》李秀莉）