全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前期望對(duì)功能鍛煉依從性的影響

姚梁怡，陳靜，陳鑫，李靖，牛中科，王彥艷*

·綜合研究·

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前期望對(duì)功能鍛煉依從性的影響

姚梁怡1，陳靜1，陳鑫1，李靖2，牛中科2，王彥艷2*

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

了解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前期望水平和功能鍛煉依從性的現(xiàn)狀并探討相關(guān)性，為提高病人功能鍛煉依從性提供參考。采用便利抽樣法選取2022年5月—8月在鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科病區(qū)初次接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的110例病人，采用病人一般資料調(diào)查表、醫(yī)院特殊外科膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人期望調(diào)查表、骨科病人功能鍛煉依從性量表進(jìn)行調(diào)查。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前期望得分為（54.45±5.33）分，功能鍛煉依從性得分為（61.00±6.19）分，病人術(shù)前期望與功能鍛煉依從性得分呈正相關(guān)（=0.592，<0.05）。逐步回歸分析顯示，文化程度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)前期望水平為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能鍛煉依從性的影響因素（<0.05）。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前期望水平和功能鍛煉依從性均處于較高水平，且二者具有相關(guān)性，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估病人的期望水平，增強(qiáng)病人積極康復(fù)信念，提高其功能鍛煉依從性。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)前期望；功能鍛煉；依從性；影響因素；調(diào)查研究

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）患病率高達(dá)21.51%，約占全球骨關(guān)節(jié)炎疾病負(fù)擔(dān)的85%，疼痛和關(guān)節(jié)功能的喪失導(dǎo)致病人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1?3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期或重度KOA的主要手段，近10年我國接受TKA病例數(shù)增長至37.4萬例[4]。隨著TKA手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，病人對(duì)手術(shù)預(yù)后的期望值日益增加，其中疼痛緩解、行走能力恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善等期望是病人術(shù)前重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容[5]。術(shù)前期望指病人對(duì)未來特定事件的信念，即期望通過手術(shù)取得某些特定結(jié)果[6]。研究發(fā)現(xiàn)，TKA病人術(shù)前期望水平影響其治療態(tài)度和康復(fù)行為，進(jìn)而影響病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[7?8]。有研究表明，病人早期功能鍛煉的落實(shí)及術(shù)后康復(fù)效果與依從性直接相關(guān)，依從性表現(xiàn)為病人康復(fù)鍛煉行為與醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)相一致的程度，其受認(rèn)知行為、康復(fù)信念和心理需求等因素的影響[9?10]。然而，目前研究對(duì)TKA病人術(shù)前期望水平與功能鍛煉依從性之間的相關(guān)性尚不明確。因此，本研究對(duì)TKA病人進(jìn)行問卷調(diào)查，探討期望水平對(duì)功能鍛煉依從性的影響，為干預(yù)方案的制訂提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1　調(diào)查對(duì)象

采取便利抽樣方法，選擇2022年5月—8月在鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科病區(qū)初次接受單側(cè)TKA的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合終末期KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)且存在手術(shù)指征的病人；意識(shí)清楚，思維正常，能進(jìn)行語言溝通；病人自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病或多器官功能衰竭的病人；合并有靜脈血栓栓塞癥、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的病人；存在認(rèn)知功能障礙。樣本量以至少是變量數(shù)的5～10倍計(jì)算，本研究擬納入性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、居住狀態(tài)、文化程度、是否有合并癥、病程、疼痛水平、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、醫(yī)院特殊外科膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人期望調(diào)查得分、骨科病人功能鍛煉依從性量表得分11個(gè)變量，考慮樣本10%的失訪率，計(jì)算得出所需樣本量為61～121例，本研究最終納入110例病人。

1.2　方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、BMI、居住狀態(tài)、文化程度、是否有合并癥、病程、疼痛水平、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。

1.2.1.2醫(yī)院特殊外科膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人期望調(diào)查表

該量表由Mancuso等[11]于2001年研制，用于評(píng)估TKA病人的術(shù)前期望水平。2008年，開發(fā)者對(duì)該調(diào)查表進(jìn)行修訂，修訂版調(diào)查表的Cronbach's α系數(shù)為0.790[12]。本研究采用2016年由田瑞瑞[13]漢化的中文版TKA病人期望調(diào)查表，包含基本活動(dòng)能力（4個(gè)條目）、高屈曲活動(dòng)能力（5個(gè)條目）、高層次需求能力（3個(gè)條目）、社交活動(dòng)能力（2個(gè)條目）和自我實(shí)現(xiàn)能力（3個(gè)條目）5個(gè)維度，共17個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，各條目從“不適用于我”到“完全恢復(fù)正常”計(jì)0～4分，總得分為0～68分，得分越高說明TKA病人術(shù)前期望水平越高。中文版調(diào)查表的Cronbach's α系數(shù)為0.827。

1.2.1.3骨科病人功能鍛煉依從性量表

由我國學(xué)者譚媛媛等[14]編制，用于評(píng)價(jià)病人術(shù)后功能鍛煉的依從情況。量表包含與心理堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性（8個(gè)條目）、與主動(dòng)學(xué)習(xí)堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性（4個(gè)條目）、與身體堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性（3個(gè)條目）3個(gè)維度，共15個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，各條目從“根本做不到”到“完全做得到”計(jì)1～5分，總分15～75分，20～55 分表示部分依從，>55分表示高依從，<20分表示低依從，得分越高表示功能鍛煉依從性越好。量表的Cronbach's α系數(shù)為 0.930，內(nèi)容效度為 0.936，量表信效度良好。

1.2.2資料收集方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查者以面對(duì)面形式向病人自我介紹，說明問卷填寫的目的、意義、主要內(nèi)容及所需時(shí)間。獲得病人的知情同意后使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，引導(dǎo)病人自主閱讀條目并填寫。因文化程度較低或視力欠缺無法自行填寫問卷者，由調(diào)查者逐一詢問并根據(jù)病人回答代為填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和回收，檢查問卷填寫完整性，如有漏答項(xiàng)請(qǐng)病人及時(shí)補(bǔ)充。共發(fā)放124份問卷，回收有效問卷110份，問卷有效回收率為88.7%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述；滿足正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)及單因素方差分析；不滿足正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[(25,75)]描述；采用Pearson相關(guān)分析探討TKA病人術(shù)前期望水平與功能鍛煉依從性的相關(guān)性；采用線性回歸分析（入=0.05，出=0.10）分析功能鍛煉依從性的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1　TKA病人一般資料（見表1）

表1　TKA病人的一般資料（n=110）

注：疼痛采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)定，膝關(guān)節(jié)功能采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)定。

2.2　TKA病人術(shù)前期望與功能鍛煉依從性得分情況（見表2）

表2　TKA病人術(shù)前期望與功能鍛煉依從性得分情況（n=110,x±s） 單位：分

2.3　TKA病人術(shù)前期望與功能鍛煉依從性的相關(guān)性（見表3）

表3　TKA病人術(shù)前期望與功能鍛煉依從性的相關(guān)性（r值）

①<0.05。

2.4　TKA病人功能鍛煉依從性影響因素的單因素分析（見表4）

表4　影響TKA病人功能鍛煉依從性得分的單因素分析結(jié)果單位：分

2.5　TKA病人功能鍛煉依從性影響因素的多因素分析

以TKA病人功能鍛煉依從性總分為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、文化程度、病程、疼痛、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)前期望水平為自變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)前期望水平為TKA病人功能鍛煉依從性的影響因素（<0.001）。自變量賦值情況見表 5，回歸分析結(jié)果見表 6。

表5　自變量賦值情況

表6　TKA病人功能鍛煉依從性影響因素的逐步回歸分析結(jié)果

注：R=0.786，調(diào)整R=0.774；63.131,<0.001。

3 討論

3.1　TKA病人術(shù)前期望水平現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前期望得分為（54.45±5.33）分，條目均分為（3.20±0.31）分，處于較高水平，可能與本研究納入病人的整體疼痛水平較高、病程較長有關(guān)，80%左右的病人疼痛水平達(dá)到中度及以上，從而對(duì)關(guān)節(jié)功能改善和疼痛緩解的期望值較高，與De Achaval等[15]的研究結(jié)果一致。自我實(shí)現(xiàn)能力維度反映了個(gè)體獨(dú)立完成日常生活、參與社會(huì)工作的期望。本研究自我實(shí)現(xiàn)能力維度得分低于其他維度，低于房曉等[16]對(duì)TKA中老年病人的調(diào)查結(jié)果，可能與中年TKA病人占比較小有關(guān)，且在我國傳統(tǒng)社會(huì)文化背景下中年男性承擔(dān)著家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力的角色，對(duì)術(shù)后重返社會(huì)工作、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度和性生活的恢復(fù)有較高期待。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人進(jìn)行術(shù)前溝通，了解病人需求并通過期望教育引導(dǎo)病人建立合理的術(shù)前期望，減小病人術(shù)前實(shí)際功能水平與期望的差異，積極推動(dòng)TKA病人期望管理方案的構(gòu)建，提高病人滿意度。

3.2　TKA病人功能鍛煉依從性現(xiàn)狀及影響因素

3.2.1TKA病人的功能鍛煉依從性現(xiàn)狀

功能鍛煉依從性反映病人鍛煉行為與既定治療方案的一致程度，高水平的功能鍛煉依從性能夠增強(qiáng)病人的康復(fù)積極性及對(duì)阻礙因素應(yīng)對(duì)能力，改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力[17]。本研究結(jié)果顯示，TKA病人的功能鍛煉依從性得分為（61.00±6.19）分，與曲倩倩[18]的研究結(jié)果相似。功能鍛煉3個(gè)依從性維度中，與心理堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性得分最高，可能原因?yàn)門KA病人能夠從醫(yī)護(hù)人員處獲得功能鍛煉的知識(shí)和具體形式、頻率、注意事項(xiàng)等指導(dǎo)，以及家屬給予的心理支持；且在多模式疼痛管理下，病人學(xué)會(huì)了活動(dòng)性疼痛監(jiān)測(cè)和掌握疼痛應(yīng)對(duì)技巧。部分TKA病人能夠通過社交媒體、移動(dòng)應(yīng)用程序等渠道主動(dòng)學(xué)習(xí)功能鍛煉方法，對(duì)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備使用存在困難的老年病人則更愿意咨詢醫(yī)護(hù)人員或與病友交流促進(jìn)功能鍛煉的實(shí)施。但肢體腫脹、切口周圍皮膚發(fā)熱等經(jīng)歷阻礙了部分病人對(duì)功能鍛煉益處的發(fā)現(xiàn)，致使與身體堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性較低。醫(yī)護(hù)人員每天應(yīng)利用查房和健康教育面對(duì)面地與病人進(jìn)行交流互動(dòng)，監(jiān)測(cè)TKA病人功能鍛煉效果的同時(shí)，促進(jìn)病人功能鍛煉自我管理能力的提升。

3.2.2TKA病人功能鍛煉依從性的影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，TKA病人年齡越大，功能鍛煉依從性越低，與相關(guān)研究結(jié)果[19]一致。原因可能是：關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人需要經(jīng)歷長期的康復(fù)功能鍛煉過程，而老年人由于機(jī)體生理功能退化和活動(dòng)能力的降低，恐懼功能鍛煉增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)且對(duì)功能鍛煉益處感知能力不足，導(dǎo)致老年病人功能鍛煉依從性較低。文化水平更高的病人功能鍛煉依從性較好。可能原因是：文化水平較高的病人對(duì)護(hù)士開展的健康教育及加速康復(fù)外科理念接受度較高，通過觀看宣教視頻并咨詢醫(yī)生主動(dòng)掌握康復(fù)功能鍛煉技巧，從而增加其功能鍛煉的信念及依從性。病程較長的病人功能鍛煉依從性得分較高。原因可能是：由于膝骨關(guān)節(jié)炎為慢性疾病且病人長期伴隨疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，甚至日常活動(dòng)能力受限，病人對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望值較高，期望通過功能鍛煉提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度并改善預(yù)后。疼痛水平高的病人功能鍛煉依從性得分較低。原因可能是：病人術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)因疼痛而對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理，且病人對(duì)疼痛的敏感性增加，甚至回避康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施，導(dǎo)致功能鍛煉依從性較差。膝關(guān)節(jié)功能較好的病人功能鍛煉依從性得分較高。可能原因是：關(guān)節(jié)功能狀態(tài)良好的病人疼痛水平較低、屈曲活動(dòng)度較大，病人鍛煉的自我效能感水平較高，因而功能鍛煉依從性較好。

3.3　TKA病人術(shù)前期望與功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析

術(shù)前期望對(duì)于病人從事某種行為并提高取得預(yù)期結(jié)果的能力有積極導(dǎo)向作用，與Brown等[20]的研究觀點(diǎn)一致。本研究結(jié)果顯示，TKA病人術(shù)前期望總分與功能鍛煉依從性各維度呈正相關(guān)（值為0.258～0.549,<0.05）,表明TKA病人期望水平越高，其功能鍛煉依從性越好。相關(guān)研究表明，術(shù)前期望可作為TKA病人術(shù)后功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其通過改善TKA病人自我效能從而提高其功能鍛煉依從性[21?23]。關(guān)節(jié)長期慢性疼痛和行走能力受限是接受TKA病人的主要困擾，在圍術(shù)期治療過程中，病人通過與主管醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前溝通，獲得手術(shù)過程、功能鍛煉必要性及預(yù)后情況等信息，并接受預(yù)康復(fù)指導(dǎo)，形成合理的術(shù)前期望，逐漸內(nèi)化為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的積極信念，落實(shí)與醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)相一致的功能鍛煉行為。TKA病人術(shù)前期望水平越高，其與心理堅(jiān)持鍛煉有關(guān)的依從性越高，原因可能是病人入院即接受功能鍛煉和疼痛應(yīng)對(duì)的相關(guān)知識(shí)支持，并通過照顧者協(xié)助病人早期下床活動(dòng)并采取冷療、抬高下肢等避免患肢腫脹措施，促使病人主動(dòng)堅(jiān)持完成功能鍛煉計(jì)劃。宣教視頻和健康教育手冊(cè)作為TKA病人主動(dòng)學(xué)習(xí)功能鍛煉方法的重要信息獲取途徑，可以有效指導(dǎo)病人開展功能鍛煉的形式、頻率和持續(xù)時(shí)間，促使病人科學(xué)、正確地進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練，避免病人錯(cuò)失最佳功能鍛煉時(shí)機(jī)，幫助病人早期發(fā)現(xiàn)功能鍛煉益處，提高病人功能鍛煉依從性。術(shù)前期望可能通過病人期望教育而提高病人的健康信念和自我效能感，并最終影響TKA病人的功能鍛煉依從性。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注病人的整體健康狀態(tài)，結(jié)合病人特征和需求與其共同制定期望實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，從而提高病人的功能鍛煉依從性并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，TKA病人功能鍛煉依從性處于中等水平，其功能鍛煉依從性與術(shù)前期望水平呈正相關(guān)，文化程度、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和術(shù)前期望是TKA病人功能鍛煉依從性的預(yù)測(cè)因素。提示護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能較差病人的功能鍛煉情況，并依據(jù)術(shù)前期望水平對(duì)病人功能鍛煉依從性的影響，制訂針對(duì)性的干預(yù)方案，以促進(jìn)病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善病人的臨床結(jié)局。本研究的局限性在于：研究對(duì)象來源于單中心，樣本量較小且代表性不足；未分層描述不同膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)病人的術(shù)前期望水平，研究結(jié)果的解釋性不足。未來研究可以進(jìn)行多中心的調(diào)查，擴(kuò)大樣本量，更客觀、全面地探究TKA病人功能鍛煉依從性現(xiàn)狀及影響因素。

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Effect of preoperative expectation on compliance of functional exercise in patients undergoing total knee arthroplasty

YAOLiangyi, CHENJing, CHENXin, LIJing, NIUZhongke, WANGYanyan

School of Nursing and Health, Zhengzhou University, Henan 450000 China

total knee arthroplasty； preoperative expectations； functional exercise； compliance； influencing factors； investigation and research

WANG Yanyan, E?mail: 271103918@qq.com

河南省教育廳高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目，編號(hào)：23B320008

姚梁怡，護(hù)師，碩士研究生在讀

王彥艷，E?mail:271103918@qq.com

姚梁怡,陳靜,陳鑫,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)前期望對(duì)功能鍛煉依從性的影響[J].護(hù)理研究,2023,37(21):3942?3947.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.027

（2022-12-09；

2023-08-02）

（本文編輯 崔曉芳）