路徑式健康教育在食管癌放療病人營養(yǎng)管理中的應(yīng)用

張小芳，邱服斌，王燕麗*

·綜合研究·

路徑式健康教育在食管癌放療病人營養(yǎng)管理中的應(yīng)用

張小芳1，邱服斌2，王燕麗1*

1.山西白求恩醫(yī)院，山西 030032；2.山西醫(yī)科大學(xué)

對(duì)圍放療期的食管癌病人實(shí)施營養(yǎng)教育路徑，探討對(duì)其營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)知識(shí)?態(tài)度?行為、營養(yǎng)治療依從性、膳食攝入水平的影響。選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤中心于2021年6月－8月接受放療的30例病人作為對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)宣教。2021年10月－12月接受放療的30例病人作為試驗(yàn)組，采用三大模塊構(gòu)成的營養(yǎng)護(hù)理路徑進(jìn)行管理，比較兩組病人營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)知識(shí)?態(tài)度?行為、營養(yǎng)治療依從性和膳食攝入水平。試驗(yàn)組放療中、放療后、出院后4周營養(yǎng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（<0.05）；放療后試驗(yàn)組的營養(yǎng)知識(shí)?態(tài)度?行為、口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療依從性、依從意愿及依從信心得分均優(yōu)于對(duì)照組（<0.05）；在放療過程中，隨著放療的進(jìn)行，兩組病人簡明膳食自評(píng)工具（SDSAT）評(píng)分均呈進(jìn)行性下降，在放療后達(dá)最低點(diǎn)，但試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，在出院后4周兩組病人的能量攝入均得到不同程度的增加。路徑式健康教育應(yīng)用于食管癌放療病人營養(yǎng)管理中，可有效提高病人的遵醫(yī)行為，改善營養(yǎng)狀況。

食管癌；放療；營養(yǎng)管理；健康教育；路徑式；護(hù)理

我國食管癌病人患病率逐年上升且發(fā)病年齡趨于年輕化，預(yù)計(jì)到2030年我國食管癌病人將上升至48.4萬人[1]。放射治療會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐及放射性食管炎的發(fā)生，以至整個(gè)圍放療期食管癌病人均存在進(jìn)食問題、營養(yǎng)知識(shí)缺乏、生活質(zhì)量低下等諸多風(fēng)險(xiǎn)，健康教育十分必要[2]。Magon等[3]指出，應(yīng)將食管癌病人的教育和激勵(lì)措施納入病人的康復(fù)計(jì)劃，以提高病人的健康素養(yǎng)和自我效能。目前，國內(nèi)營養(yǎng)教育方法包括語義圖示工具法、集體授課法、回授法、強(qiáng)化指導(dǎo)法、模型教具法等，但大多依據(jù)施教者主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，缺乏科學(xué)的研制方法，且內(nèi)容單一沒有經(jīng)過臨床驗(yàn)證。我國現(xiàn)行的健康教育依然存在內(nèi)容深度不夠、選擇方法不合理、不能充分考慮到護(hù)理人員及病人的個(gè)體差異等問題[4]。健康教育路徑（health education pathway，HEP）是指在健康教育中借鑒臨床路徑的思路和方法，針對(duì)不同疾病特點(diǎn)及病人不同時(shí)期的需求而制定的健康教育實(shí)施路線圖，旨在提高病人自我護(hù)理的技能和依從性，進(jìn)而提高生活質(zhì)量等。有研究指出，健康教育路徑可使?fàn)I養(yǎng)支持工作更具計(jì)劃性、規(guī)范性和針對(duì)性，使病人從路徑化健康教育中獲得更好的康復(fù)效果[5]。鑒于此，研究團(tuán)隊(duì)前期已基于德爾菲法構(gòu)建了路徑式營養(yǎng)教育策略，本研究旨在將此方法應(yīng)用于臨床并驗(yàn)證其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

本研究利用PASS進(jìn)行兩樣本均數(shù)比較的樣本量估算，以知識(shí)態(tài)度為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。按雙側(cè)=0.05，1-=0.9，=3.4，=3.6，利用PASS計(jì)算得樣本量1=2=20，考慮到本研究對(duì)象為腫瘤病人，有終止放療、退出試驗(yàn)、死亡等意外情況的發(fā)生，按照15%的脫落率計(jì)算，每組至少需要23例，故本研究納入對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例。選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤中心接受放射治療的60例食管癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；符合食管癌病理學(xué)診斷；符合放射治療指征，體力狀況評(píng)分≤2分，卡式（KPS）評(píng)分≥70分；意識(shí)清楚、無溝通障礙；知情同意，自愿參與本研究；放療總劑量≥60 Gy。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官損傷病人；需要腸外營養(yǎng)不能經(jīng)口進(jìn)食的病人；對(duì)腸內(nèi)、腸外制劑過敏者；對(duì)病情不知情者。

本研究采用類實(shí)驗(yàn)的方法進(jìn)行，依據(jù)病人的入院順序分組，將2021年6月—8月接受放療的病人納入對(duì)照組，2021年10月—12月接受放療的病人納入試驗(yàn)組，考慮到放療病人住院時(shí)間長，故為避免相互沾染影響研究結(jié)果，兩組之間間隔1個(gè)月的洗脫期。兩組病人的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、性別、來源地、病變部位、臨床分期、腫瘤家族史、吸煙史、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002）評(píng)分等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

注：PG?SGA為主觀整體評(píng)估。

1.2　干預(yù)方法

本研究對(duì)符合放射治療指征者采用CT模擬機(jī)定位的強(qiáng)調(diào)放射治療，治療總劑量≥60 Gy，共計(jì)30次。對(duì)照組給予常規(guī)營養(yǎng)宣教，包括放射治療健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、遵醫(yī)囑為病人進(jìn)行腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)、不良反應(yīng)的處理。試驗(yàn)組病人嚴(yán)格按照路徑式營養(yǎng)干預(yù)模式進(jìn)行管理并成立腫瘤營養(yǎng)治療亞專科組，包括副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、副護(hù)士長1名、營養(yǎng)專科護(hù)士1名、主管護(hù)師2名。宣教內(nèi)容嚴(yán)格根據(jù)路徑表單逐一執(zhí)行并記錄，對(duì)于應(yīng)該執(zhí)行而未準(zhǔn)確執(zhí)行的條目進(jìn)行總結(jié)、分析、改進(jìn)。運(yùn)用《臨床路徑中固定匹配的營養(yǎng)教育執(zhí)行單》進(jìn)行宣教，當(dāng)病人在放療期間發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)立即啟動(dòng)《與放療不良反應(yīng)相匹配的健康教育執(zhí)行單》強(qiáng)化宣教，此外，依據(jù)病人不同的營養(yǎng)治療方法啟動(dòng)《與不同營養(yǎng)支持途徑相匹配的健康教育執(zhí)行單》進(jìn)行針對(duì)性宣教。健康教育表單見表2～表4。

放療前1周F 宏量營養(yǎng)素功能解讀F1 葡萄糖：提供人體≥60%的能量；組成人體組織；轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃槐８谓舛究股荒芰繑z入目標(biāo)為25～30 kcal/(kg·d) F2 蛋白質(zhì)：特殊情況下供能；促進(jìn)生長發(fā)育；修補(bǔ)組織；蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)為1.5～2.0 g/(kg·d) F3 脂肪：提供人體40%～50%所需能量；組成人體器官組織；維持體溫；促進(jìn)維生素吸收；增進(jìn)食欲 G 營養(yǎng)物質(zhì)攝入及代謝解讀G1 宏量營養(yǎng)素?cái)z入指導(dǎo) G2 維生素和微量元素?cái)z入指導(dǎo)：每日推薦攝入量適當(dāng)，無特殊需求不推薦攝入高劑量微量營養(yǎng)素 G3 免疫營養(yǎng)素?cái)z入指導(dǎo):宣教多食富含精氨酸、谷氨酰胺、ω?3多不飽和脂肪酸等免疫營養(yǎng)素的食物 G4 營養(yǎng)物質(zhì)代謝特點(diǎn)介紹 H 其他解讀項(xiàng)目H1 營養(yǎng)治療“五階梯”原則解讀：1）階梯選擇營養(yǎng)教育；2）階梯選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充；3）階梯選擇完全腸內(nèi)營養(yǎng)；4）階梯選擇部分胃腸外營養(yǎng)；5）階梯選擇全腸外營養(yǎng) H2 食管癌放療營養(yǎng)不良高危因素解讀：近1個(gè)月體重下降≥5%；BMI<18.5 kg/m2；食管管腔狹窄>1/3；多灶性食管；放療靶區(qū)面積較大；放療靶區(qū)為胃、肝門等腹腔淋巴結(jié)區(qū)域；合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn) 放療2～4周I 吞咽功能篩查指導(dǎo) I1 洼田飲水試驗(yàn)指導(dǎo) I2 維持正常吞咽功能措施及功能鍛煉 J 營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)解讀J1 快速反應(yīng)指標(biāo) J2 中速反應(yīng)指標(biāo) J3 慢速反應(yīng)指標(biāo) K 其他評(píng)估教育K1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估教育 K2 體力狀況評(píng)估教育 K3 食管水腫評(píng)估教育 K4 食管纖維化評(píng)估教育 K5 食管管腔狹窄評(píng)估教育 放療結(jié)束及出院前L 常規(guī)宣教L1 出院指導(dǎo) L2 社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估指導(dǎo) L3 心理情緒康復(fù)指導(dǎo) M 家庭膳食宣教M1 家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持指導(dǎo) M2 家庭自制勻漿膳方法 M3 膳食寶塔解讀 M4 飲食烹飪方法指導(dǎo)（以煮、燉、蒸、燴為主） M5 吃動(dòng)兩平衡指導(dǎo) N 營養(yǎng)工具介紹N1 限鹽勺 N2 控油壺 N3 營養(yǎng)餐盤 O 追蹤解讀O1 體重管理追蹤指導(dǎo) O2 膳食調(diào)查方法追蹤解讀

表3　與放療不良反應(yīng)（放射性食管炎）相匹配的健康教育執(zhí)行單

1.3　評(píng)價(jià)工具

1.3.1PG?SGA

采用PG?SGA對(duì)放療前后病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)分，該工具適用于腫瘤放療病人營養(yǎng)狀況的橫斷面評(píng)價(jià)及動(dòng)態(tài)評(píng)估[6]，其靈敏度及特異度分別為98%和82%，評(píng)價(jià)內(nèi)容由兩部分構(gòu)成：1)病人自評(píng)，包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)4個(gè)方面；2)醫(yī)務(wù)人員他評(píng)，包括疾病與營養(yǎng)需求、體格檢查、代謝3個(gè)方面[7]，總分0～35分，0分或1分表示營養(yǎng)良好，2分或3分表示可疑營養(yǎng)不良，4～8分表示中度營養(yǎng)不良，≥9分表示重度營養(yǎng)不良[8]。

1.3.2 營養(yǎng)知識(shí)?態(tài)度?行為問卷

該問卷包括3個(gè)維度及30個(gè)條目，知識(shí)維度共17個(gè)條目，回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤不計(jì)分，共17分；態(tài)度及行為維度分別為5個(gè)條目及8個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不同意計(jì)0分，非常同意計(jì)4分，態(tài)度維度滿分20分，行為維度滿分32分。該問卷的Cronbach's α系數(shù)及重測信度分別是0.822，0.790。

1.3.3口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑依從性調(diào)查表

采用修訂版Morisky服藥依從性問卷評(píng)價(jià)病人口服營養(yǎng)補(bǔ)充治療的依從性，該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.88，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.80～1.00[9]，共6個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中條目1～條目4為正向評(píng)分，條目5、條目6為反向評(píng)分，滿分30分，得分越高代表依從性越好。另采用數(shù)學(xué)評(píng)分法評(píng)價(jià)病人的依從意愿和依從信心。

1.3.4簡明膳食自評(píng)工具（SDSAT）

合理膳食對(duì)腫瘤病人至關(guān)重要，腫瘤病人營養(yǎng)攝入存在隱匿性不足。SDSAT與標(biāo)準(zhǔn)膳食調(diào)查一致性為90%，Jin等[10]驗(yàn)證了SDSAT與24 h膳食回顧法結(jié)果一致性為0.66。SDSAT有北方版、江南版及西北版，評(píng)分為0～5分，SDSAT評(píng)分1分、2分、3分、4分、5分分別預(yù)示病人能量攝入<300 kcal/d、300～600 kcal/d、>600～900 kcal/d、>900～1 200 kcal/d、>1 200～1 500 kcal/d[11]，本研究采用SDSAT北方版將病人的進(jìn)食內(nèi)容量化來評(píng)價(jià)病人放療期間營養(yǎng)素?cái)z入量。

1.4　資料收集方法

由病區(qū)責(zé)任護(hù)士于病人入院24 h內(nèi)完成病人一般資料的收集并建立病人檔案；由研究者本人負(fù)責(zé)收集營養(yǎng)知識(shí)?態(tài)度?行為、依從性資料，收集時(shí)間為勾勒放療靶區(qū)后及放療劑量達(dá)60 Gy后共2次；于放療前（入院時(shí)）、放療中（放療第15次后）、放療后（放療30次后）、放療結(jié)束（出院）后4周收集病人PG?SGA評(píng)分和SDSAT評(píng)分。

1.5　質(zhì)量控制

嚴(yán)格遵循知情同意原則，提高問卷真實(shí)有效性；所有問卷均要求當(dāng)場收回按照編號(hào)放入檔案袋；確保病人放療前于清晨、空腹、排大小便后穿著輕薄病號(hào)服測量體重，精確到0.5 kg。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布時(shí)，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。用重復(fù)測量方差分析比較重復(fù)測量與組別的交互效應(yīng)。定量資料不符合正態(tài)分布時(shí)，以中位數(shù)和四分位數(shù)[(1,3)]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn),用Scheirer?Ray?Hare檢驗(yàn)方法比較重復(fù)測量與組別的交互效應(yīng)。等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1　兩組PG?SGA評(píng)分比較

兩組病人入院時(shí)PG?SGA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），在放療中、放療后以及放療結(jié)束后4周評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表5。

表5　兩組病人 PG?SGA評(píng)分比較（x±s） 單位：分

注：放療次數(shù)=125.708,<0.001;組別=9.242,=0.004；交互=5.294,=0.002。

2.2 兩組病人營養(yǎng)知識(shí)?態(tài)度?行為比較（見表6）

表6　兩組病人營養(yǎng)知識(shí)?態(tài)度?行為得分比較[M(Q1,Q3)]單位：分

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，①<0.05；與同組放療前比較，②<0.05。

2.3　兩組病人口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑依從性比較

兩組病人放療前后口服營養(yǎng)治補(bǔ)充劑依從性、依從意愿、依從信心比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表7。

表7　兩組病人在放療前后口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療依從性比較（x±s）單位：分

2.4　兩組病人SDSAT評(píng)分比較

在放療過程中，隨著放療的進(jìn)行，兩組病人SDSAT評(píng)分均呈進(jìn)行性下降，在放療第30次達(dá)最低點(diǎn)，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（<0.05）；在放療結(jié)束后4周，兩組病人能量攝入均得到不同程度的增加，但試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（<0.05）。詳見表8。

表8　兩組病人放療前后及出院后4周SDSAT評(píng)分比較[M(Q1,Q3)]單位：分

注：放療次數(shù)=216.17,<0.001;組別=36.849,<0.001;交互=8.227,<0.001。

3 討論

3.1　營養(yǎng)教育路徑能有效維持食管癌病人的營養(yǎng)狀態(tài)

Zhang等[12]認(rèn)為，營養(yǎng)指導(dǎo)可改善飲食攝入及營養(yǎng)狀態(tài)，提高病人對(duì)放療的耐受性。還有研究證實(shí)，包括營養(yǎng)教育在內(nèi)的個(gè)體化營養(yǎng)支持降低了腫瘤病人30 d死亡率（OR=0.57，=0.027）和功能衰退風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.59，= 0.021）[13]。個(gè)性化的膳食營養(yǎng)教育能夠有效預(yù)防腫瘤治療引起的體重減輕情況，改善病人的營養(yǎng)狀況[14]。本研究依據(jù)PG?SGA定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)，研究顯示，兩組病人放療前營養(yǎng)狀況整體上處于可疑營養(yǎng)不良狀態(tài)（PG?SGA評(píng)分約2分），隨著放療的進(jìn)行對(duì)照組及試驗(yàn)組PG?SGA評(píng)分逐漸升高，放療第30次時(shí)均呈中度營養(yǎng)不良狀態(tài)（PG?SGA評(píng)分4分左右），但試驗(yàn)組營養(yǎng)不良評(píng)分低于對(duì)照組；在放療結(jié)束后4周，對(duì)照組及試驗(yàn)組營養(yǎng)不良評(píng)分整體上均降低，但試驗(yàn)組營養(yǎng)不良評(píng)分低于對(duì)照組。

3.2 營養(yǎng)教育路徑能有效提高病人的營養(yǎng)素養(yǎng)

知識(shí)、態(tài)度、行為三者關(guān)系層層遞進(jìn)，掌握知識(shí)一定程度上能促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變，本研究中放療后不論在營養(yǎng)知識(shí)維度、營養(yǎng)態(tài)度維度還是在行為維度評(píng)分，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組（<0.05)，可見就提高病人營養(yǎng)素養(yǎng)而言，路徑式健康教育可以作為一種有效的健康教育手段。

3.3　營養(yǎng)教育路徑能有效提高病人的營養(yǎng)治療依從性

本研究經(jīng)過一系列的營養(yǎng)教育，試驗(yàn)組口服營養(yǎng)治療依從性、依從意愿、依從信心均高于對(duì)照組（<0.05）。有研究將路徑式健康教育應(yīng)用于消化道腫瘤病人提高了病人營養(yǎng)治療的依從性[15]。可見路徑式營養(yǎng)教育策略兼具針對(duì)性、連貫性、系統(tǒng)性，對(duì)病人治療效果更明顯，這與匡亞萍等[14]的研究結(jié)論相符。

3.4　營養(yǎng)教育路徑能有效提高病人的能量攝入水平

放療期間病人能量需求呈下降-增加-正常的曲線變化。國外一項(xiàng)研究指出，消化道腫瘤放療病人進(jìn)行營養(yǎng)教育能夠豐富病人的營養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備、養(yǎng)成科學(xué)平衡的膳食習(xí)慣、增加病人進(jìn)餐次數(shù)以及進(jìn)食總量，從而提高病人營養(yǎng)素的攝入，滿足病人的能量需求[16]。本研究中，兩組病人在放療開始時(shí)全天能量攝入均為>600～900 kcal（SDSAT評(píng)分約為3分），隨著放療的進(jìn)行，兩組病人能量攝入均有不同程度的減少，并且在放療結(jié)束時(shí)達(dá)最低點(diǎn)，之后兩組病人的能量攝入均有所增加，但截至放療結(jié)束后4周，試驗(yàn)組的平均能量攝入為每日>900～1 200 kcal，對(duì)照組平均能量攝入為每日>600～900 kcal，勉強(qiáng)持平于放療前水平。

4 小結(jié)

本研究利用三大營養(yǎng)教育模塊全面地將病人整個(gè)放療期的營養(yǎng)相關(guān)問題納入路徑管理，并且將不同的模塊匹配不同的病人，實(shí)現(xiàn)了個(gè)性與普適性的結(jié)合，能指導(dǎo)臨床工作者優(yōu)質(zhì)、高效地解決營養(yǎng)教育問題，使病人受益。但本研究對(duì)象來自同一家醫(yī)院的腫瘤中心，且樣本量較少，對(duì)出院后病人的隨訪僅追蹤了1個(gè)月，存在一定局限性，今后會(huì)進(jìn)一步開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，以驗(yàn)證干預(yù)措施的有效性。

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Application of health education pathway in nutritional management of patients with esophageal cancer undergoing radiotherapy

ZHANGXiaofang, QIUFubin, WANGYanli

Shanxi Bethune Hospital, Shanxi 030032 China

esophageal cancer； radiotherapy； nutrition management； health education； pathway； nursing

WANG Yanli, E?mail: 770383783@qq.com

張小芳，主管護(hù)師，碩士

王燕麗，E?mail：770383783@qq.com

張小芳,邱服斌,王燕麗.路徑式健康教育在食管癌放療病人營養(yǎng)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2023,37(21):3967?3974.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.032

（2023-01-21；

2023-09-15）

（本文編輯 崔曉芳）