腹腔鏡聯合內鏡治療肝膽結石性疾病的應用價值

鄧斗興，鄧存文，朱 翔，陳艷梅

(酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000)

作為臨床常見消化系統疾病，肝膽結石性疾病主要指的是發生于肝內或膽管的一系列結石疾病的統稱，隨著環境的改變和飲食結構變化，其發病率逐年攀升[1]。以往研究報道[2-3]，肝膽結石性疾病多由膽色素結石形成，與感染密切相關，患者表現為不同程度腹部悶脹、疼痛、進食后不適，嚴重者伴隨寒戰、體溫升高。通常對于癥狀較輕患者可通過保守治療，對于病情嚴重者需要及時實施手術治療。隨著現代醫療衛生技術的進步及器械的更新發展，傳統開腹手術逐漸被摒棄，腹腔鏡、膽管鏡被應用于肝膽結石性疾病治療中，為探究兩者聯合治療效果，研究選取本院60例肝膽結石性病例，觀察不同手術方法的治療有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象60名，均為本院2019年1月至2021年12月收治且確診為肝膽結石性疾病患者，依據隨機數字表法進行分組。觀察組男性18例，女性12例；年齡23～68歲，平均(46.48±5.66)歲；BMI18～24 kg/m2，均值(22.52±2.26)kg/m2；病程4個月至5年，平均(2.39±0.52)年；疾病類型：膽總管結石12例，膽囊結石10例，肝總管結石6例，其他2例。對照組男性16例，女性14例；年齡22～65歲，平均(46.11±5.37)歲；BMI18～24 kg/m2，均值(22.61±2.22)kg/m2；病程5個月至5年，平均(2.42±0.46)年；疾病類型：膽總管結石13例，膽囊結石9例，肝總管結石5例，其他3例。對兩組一般資料進行統計分析，顯示P>0.05，可進行對照試驗。入組患者均屬自愿，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 入組標準：(1)影像學診斷檢查符合肝膽結石性疾病診斷標準[4]；(2)患者均為成年人；(3)具備正常的聽、說能力，溝通順暢，可完成問卷及治療配合；(4)病例資料完整無缺失；(5)經術前排查符合手術指征。排除標準：(1)危重癥患者或臟器衰竭、損傷嚴重者；(2)精神意識喪失、生命體征不穩定；(3)膽囊功能受損；(4)對手術不耐受或存在禁忌證者；(5)合并惡性腫瘤疾?。?6)配合較差或中途退出；(7)合并其他類型肝、膽疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 手術方案為膽管鏡外科保膽取石術治療，麻醉方式為全身麻醉。于患者右上腹膽囊位置行一切口，長度以3 cm為宜，開腹后置入膽管鏡，在膽管鏡支持下，于膽囊底選取合適的點，用線牽引，使得手術視野拓寬。然后選擇三點鐘中央，采用電凝鉤作一開口，將膽汁取出，然后將纖維膽管放入，取出結石并予以常規沖洗。術后行常規抗生素治療，預防術后感染。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡聯合內鏡治療。采用四孔法治療，指導患者保持仰臥位，將頭部墊高，身體保持30°下傾，經麻醉監測儀的輔助作用，對患者行氣管插管全身麻醉。選擇臍孔內緣位置行一1.5～2.0 cm弧形切口，建立CO2氣腹。在與切口并列位置將Trocar置入，電凝鉤等手術器械可通過左側入腹，腹腔鏡經右側入腹。在腹腔鏡直視作用下對腹腔、膽囊三角區等進行探查，在右側第8、9肋間、臍下實施穿刺，穿入可吸收引線，對膽囊底部、壺腹部實施懸吊處理，確保獲得清晰的視野。在引線作用下對膽囊進行提拉，并對膽囊位置作出相應的調整。在電凝鉤作用下對膽囊管、膽囊動脈予以分離，采用鈦夾夾閉的方式，順膽囊床將膽囊分離，經過剝離處理后自左側Trocar將結石取出。若患者為肝膽管結石，首先應移除膽囊，將左半葉肝臟切除，對切口予以逐層縫合?；颊吣懩业撞啃幸? cm小口，將小膠管插入，將膽汁抽出，置入膽管鏡，操作方法同對照組。術后行常規抗生素治療，預防術后感染。

1.4 觀察指標 記錄手術各項參數指標，分別于術前及術后3 d測定患者炎癥指標，判斷治療效果，治療期間觀察并記錄并發癥類型，對數據進行統計處理。(1)手術指標：記錄手術、排氣及住院用時，監測術中出血量，計算血紅蛋白的損失量；采用特康五分類TEK8520型血常規檢測儀對手術前后血紅蛋白指標進行檢測，計算損失量。(2)炎癥指標：血液采集均在清晨空腹下完成，以4 ml為宜，保存于抗凝管，離心處理設置速率為3 000 r/min，共進行15 min離心處理，離心半徑10 cm，CRP、TNF-α應用ELISA法檢測。(3)療效標準：經過治療各項癥狀消失、臨床指標恢復至正常水平，各項功能恢復表示顯效；患者體征穩定、癥狀得到良好的控制，指標有所好轉為有效；癥狀治療前后變化不明顯或有加重趨向為無效。顯效與有效之和在總病例中的占比為總有效率[5]。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 表1統計結果顯示：兩組患者在手術用時上無顯著差異；在術中出血量、血紅蛋白損失量方面觀察組少，術后排氣及住院用時上觀察組短，組間差異顯著。

2.2 兩組炎癥因子水平比較 表2統計結果顯示：兩組患者術前TNF-α、CRP水平無顯著差異；術后兩組TNF-α、CRP水平均較術前顯著升高，觀察組低于對照組。

表2 兩組患者炎癥因子水平情況

2.3 兩組療效比較 統計結果顯示：術后觀察組顯效22例、有效6例、無效2例，治療有效率93.33%(28/30)，對照組顯效16例、有效5例、無效9例，治療有效率70.00%(21/30)，組間治療有效率具顯著性差異(χ2=5.455，P=0.020)

2.4 兩組并發癥比較 表3統計結果顯示：兩組患者并發癥發生率具顯著性差異。

表3 兩組并發癥發生率情況

3 討論

肝膽結石性疾病主要指的是在肝膽系統發生的結石病，常見包括肝膽管結石、膽囊結石等，在中青年群體有著較高的發病率[6]。流行病學調查研究發現，肝膽結石性疾病在男性群體發病率高于女性，該疾病的發生是感染、久坐、缺乏運動、脂肪攝入過多等多種因素共同作用的結果[7]。外科手術是臨床治療肝膽結石性疾病的常見手段，傳統治療以開腹手術為主，可促進癥狀緩解，對患者生活質量起到改善作用，但創傷大，部分患者無法耐受，術后存在較高并發癥風險。

隨著微創技術的發展，腹腔鏡及內鏡在外科手術中得以應用，其具有創傷小、安全性高等優勢，逐漸取代開腹手術，為肝膽結石性疾病治療提供了更多技術支持與可能性[8-9]。膽管鏡外科保膽取石術能夠在一定程度上降低創傷，其療效已經得到了醫學界的認可，但單純應用該術式視野會受到一定的限制，較為狹窄，會損傷到術區周圍組織與神經，存在一定的風險。腹腔鏡手術可提供清晰的視野，提升手術操作的精準性，使得臨床醫師能夠直觀的觀察到腹腔真實情況，將結石取出，可大大降低對患者的手術創傷，有利于術后恢復[10-11]。但需要將整個膽囊切除，會影響機體功能恢復，術后容易出現消化異常、膽汁反流。有學者提出將腹腔鏡與內鏡技術聯合，提升手術安全性與有效性。從本研究結果看，觀察組在術中出血量、術后恢復用時及住院時間方面均短于對照組，有著更少的出血量，且血紅蛋白損失量低，表明采用聯合方案能夠減輕創傷，減少手術操作所致的血紅蛋白流失，術后恢復更快。以往有學者在研究中報道，腹腔鏡膽囊切除術容易對肝功能、膽管周圍等重要血管產生損傷，腹腔鏡與內鏡聯合能夠避免移除膽囊過程中對患者預后產生的影響[12-13]。另外，多數肝膽結石性疾病患者多伴隨炎癥反應，部分合并膽囊組織粘連，為手術增加了一定的難度。采用聯合手術方案所有手術操作均在膽囊內完成，能夠避免損傷到周圍組織，降低手術創傷，減輕術后炎癥反應。本研究在TNF-α、CRP水平方面術后兩組均有提高，提示該手術方案會對患者產生一定的應激，引起炎癥反應，但在提升幅度方面觀察組相對較低，說明觀察組手術方式所導致的炎癥反應更輕。在腹腔鏡作用下，膽囊能夠得到充分的暴露，彌補了單一內鏡治療視野狹窄、定位困難的不足，強化了手術的安全性，使得手術適應證及應用范圍得到擴展[14]。不僅如此，借助腹腔鏡可對膽囊周圍粘連情況予以全面的掌握，確保手術精準化操作，降低并發癥風險[15]。本研究隨訪患者手術效果，觀察組治療有效率高于對照組，而并發癥發生率低于對照組的結果，體現了該術式的有效性與安全性。但由于本研究現有資源有限，病例納入過少，研究可能有所偏倚，且缺乏對肝功能指標的觀察與分析，后續需要進一步完善研究，豐富觀察指標，為試驗提供數據支撐。

綜上所述，腹腔鏡與內鏡聯合手術應用于肝膽結石性疾病，可加快患者術后恢復，減輕手術創傷，有利于降低炎癥因子水平，安全可靠，可降低并發癥發生率，值得在臨床推廣。