神經重癥病人早期腸內營養喂養不耐受的研究進展

袁 榕,米 嬌,劉 蕾,毛世芳

腸內營養是危重癥病人首選的營養治療方案,重癥營養相關指南建議在沒有腸內營養禁忌證時,重癥病人在入住監護室24～48 h內應盡早啟動腸內營養[1]。然而在臨床實踐過程中重癥病人在強烈應激下,常發生急性胃腸功能障礙,其中喂養不耐受(feeding intolerance,FI)是最常見的臨床表現[2-3]。神經重癥監護病房(neurointensive care unit,NCU)主要收治罹患神經系統疾病,存在或潛在器官功能障礙的重癥病人,如伴有顱內壓增高、昏迷、意識障礙、癲癇持續狀態、合并呼吸衰竭的卒中、腦炎或腦膜炎、顱腦外傷、脊髓神經肌肉疾病、腦源性多器官功能障礙以及特殊專科治療的病人[4]。NCU病人FI的發生率可高達75%[5],FI的發生將增加NCU病人不良預后的風險,如有創機械通氣時間增加、住院時間延長、感染率和死亡率增加[6-7]等。因此,如何早期識別FI風險、提前干預對NCU病人預后來說尤為重要。本研究介紹FI的臨床特征、危險因素、早期篩查的現狀及預防措施,以期提高護士識別和處理NCU病人FI的能力,降低FI的發生率,促進NCU病人的康復。

1 FI的概述

1.1 定義

2012年歐洲重癥醫學會首次將FI進行了定義[8],包括3個方面[1]:1)出現胃腸道不適癥狀,如嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、腸鳴音消失、高胃殘余(gastric residual volume,GRV)>500 mL/d;2)因腸胃出血等原因停止腸內營養;3)開始腸內營養72 h內能量攝入未能達到20 kcal/(kg·d)。滿足以上1項或多項均認為發生了FI。這個定義在國內外研究中普遍使用。

1.2 FI的臨床特征

不同研究者對FI的定義不同,其FI發生率和主要臨床表現不同。在2014年國外的一項薈萃分析中觀察到FI有多達43種臨床表現,如嘔吐、反流、腹脹、便秘、腹圍增加、高GRV、誤吸等[9]。陳琳等[10]對FI定義為嘔吐、腹瀉、誤吸、GRV≥250 mL/6 h 4種胃腸道癥狀,結果顯示神經內科危重癥病人FI發生率為48.3%,主要集中在腸內營養開始后前3 d以單純腹瀉發生率最高(30.4%)。張慶男等[11]將FI定義為嘔吐、反流、腹瀉、腹脹、GRV≥250 mL/6 h 5種胃腸道癥狀,結果表明危重病人FI發生率為39.8%。曹文禎[12]在張慶男的研究定義上增加了誤吸(共6種胃腸道癥狀),結果為機械通氣病人FI發生率為68.3%,以腹脹為主要表現(55.67%)。還有研究指出,病人可能會出現兩種及以上的胃腸道癥狀,且不同癥狀還可能交替出現[13-15]。Heyland等[16-17]研究指出FI可發生在腸內營養的整個過程,持續時間越長病人死亡率越高。神經重癥病人多為顱腦損傷、昏迷、鎮靜鎮痛及機械通氣等存在溝通、交流障礙的病人,判定FI指標(如惡心、腹部不適等)不易被醫護人員發現,值得關注。

2 神經重癥病人腸內營養FI的危險因素

目前國內外研究表明,導致病人發生FI的危險因素較多,針對NCU病人主要集中在以下幾個方面。

2.1 一般資料及疾病資料對NCU病人FI發生的影響

年齡是危重病人腸內營養FI的影響因素。年齡越大,FI風險越高[15,18]。可能與隨著年齡的增長,腸黏膜出現不同程度的萎縮。格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score,GCS)低于 8分、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分越高,病人發生FI可能性越大[11,19]。高熱(體溫>38.5 ℃)也是發生FI的危險因素[18],NCU病人由于體溫調節中樞異常、感染等常出現體溫升高,病人交感神經興奮性增高,消化液分泌減少,消化酶活性降低,病人消化功能減弱。此外,高熱病人腦血流增加,胃腸道血流灌注減少,腸蠕動減慢,導致病人出現腸道吸收能力下降。

2.2 治療相關因素對NCU病人FI發生的影響

機械通氣會導致病人胸腔內壓力和腹內壓增高,降低心輸出量和周圍器官灌注,引起胃腸道血液供應減少,引發胃排空減慢,FI發生風險較高[20]。使用亞低溫治療的NCU病人胃潴留的發生率較高[21],可能是因為亞低溫治療減少了胃腸道的血供,造成胃腸黏膜細胞結構和功能的完整性受損,胃腸道黏膜通透性增高、屏障功能受損、蠕動減慢,嚴重影響了病人胃腸道對食物的耐受性。抑酸劑的使用可能會造成細菌過度生長,從而導致腹瀉的發生[22-23]。大劑量或者長期使用抗生素會致使腸道菌群失調,FI發生率增加[24]。鉀制劑進入腸道后導致腸腔內液體增多,超出吸收能力,易發生腹瀉[25]。鎮靜、鎮痛藥物抑制興奮性神經遞質的釋放,導致腸蠕動減慢,增加FI的發生風險,并且使用劑量越大,胃腸動力障礙越嚴重[26]。腎上腺素等兒茶酚胺類血管活性藥物會減少胃腸道的血流,導致FI的發生[12,27]。

2.3 喂養相關因素對NCU病人FI發生的影響

在腸內營養治療的過程中腸內營養制劑的性質與正常人日常飲食在胃腸道中的性質存在較大差異,這可能是腸內營養制劑易導致病人發生FI的原因[28]。與鼻胃管相比,通過幽門后喂養可以降低病人的胃腸道并發癥,改善FI[26]。持續性喂養比間歇性喂養FI的發生率更低[29]。喂養不足或者喂養過量均會導致FI的發生,與目標能量相比,開始腸內喂養后7 d內的低能量組會減少FI的發生[30]。長時間禁食使腸黏膜消化液分泌減少,胃腸道殺菌能力下降毒素繁殖,引起胃腸道或全身的炎性反應,因此延遲喂養也是FI的危險因素之一[11]。

2.4 相關生化指標資料對NCU病人FI發生的影響

高血糖也是導致FI發生的危險因素之一,一方面會反射性降低胃竇部平滑肌的張力,加重胃潴留[2];另一方面會增加幽門部活動,誘導胃十二指腸不協調收縮,導致胃排空障礙。有研究發現,C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)更高的病人,其胃腸功能障礙出現的可能性也越高[31]。Mao等[32]的研究表明,血液乳酸的增加是FI的獨立危險因素。另外,低蛋白血癥可引起組織膠體滲透壓下降,進而導致胃腸道黏膜水腫,增加了FI的發生率[15]。

3 FI早期風險評估工具

3.1 超聲

通過超聲監測胃竇橫截面積間接估算胃殘余量,可以更準確地評估危重病人的實際胃殘余量,有效預測FI的發生[33-34]。使用超聲測量腸管的直徑、觀察腸皺襞的厚度與分層以及腸道蠕動情況,進行急性胃腸損傷超聲檢查評分[35-36],也可預測FI的發生,大于2分提示胃腸功能損傷嚴重,FI風險高。沈燕等[37]研究發現使用床旁超聲進行精準化腸道管理可以縮短病人住院時間,改善病人預后。

3.2 監測腹內壓

朱苑霞等[20,38]研究提示腹內壓與腸內營養耐受性顯著相關,加強腹內壓的監測可以提早發現FI的先兆。腹內壓顯著升高時影響腹腔內臟器的灌注水平,腹腔高壓可誘發腸道功能損傷,從而誘發FI,而FI的發生可能會加重原來的腹內高壓,兩者互為因果。也有研究提出[39]單一的腹內壓監測作為預測指標不可靠,聯合APACHEⅡ評分可能預測效果更好。

3.3 生物標志物

現有研究證明FI的發生與多種胃腸道激素有關,這些胃腸道激素既參與消化道的運動功能,也參與神經免疫調控。如引起胃竇和幽門運動障礙的膽囊收縮素[40]、腸道功能受損后瓜氨酸水平下降[41]、脂肪酸結合蛋白水平升高[42]、血乳酸水平升高[43]都與FI發生密切相關。除上述標志物之外,還有胃動素、血管活性肽、血漿二胺氧化酶、尿乳果糖/L-鼠李糖比值等生物標志物也與FI的發生發展有關,但目前尚無特異性的生物標志物應用于臨床[44]。

3.4 FI風險評估量表

目前國內外對于NCU病人腸內營養FI風險評估量表少見。2016年王婷[45]通過德爾菲法構建了針對重癥病人的《腸內營養風險評估表》。許磊[46]后續對評估表進行驗證,結果表明該評估表具有良好的信度和效度,但目前尚未在臨床推廣使用。

3.5 FI風險預測模型

目前,國內外關于FI的風險預測模型主要針對重癥病人和急性胰腺炎病人。2017年Bevan等[47]進行了關于急性胰腺炎病人經口FI的預測工具相關研究,研究結果顯示胃輕癱主要癥狀指數可以作為胰腺炎病人經口FI的預測工具。國內對于FI風險預測模型研究起步較晚。針對神經系統疾病病人,2022年,劉桂英等[48]將腦卒中病人作為研究對象,通過對206例經鼻胃管喂養病人的臨床資料進行分析,構建了風險預測模型,得出抑酸劑、機械通氣、年齡以及美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分是FI的獨立危險因素。該模型驗證有較好的區分度,ROC曲線下面積AUC為0.733。2022年9月,李煒等[49]研究對象是神經外科重癥病人,Logistic回歸分析顯示高血壓、機械通氣、鎮靜鎮痛藥物、高血鉀、高血糖、ICU住院天數、低GCS評分是發生FI的獨立影響因素,ROC曲線下面積(AUC)為0.889。2022年,孫曉嵐等[50]構建了關于重癥缺血性腦卒中病人FI的風險預測模型,通過對282例安置鼻胃管行腸內營養病人的臨床資料分析顯示年齡≥60歲、使用2種以上抗菌藥物、實施機械通氣是缺血性腦卒中病人腸內營養不耐受的獨立危險因素,使用益生菌為保護因素。基于列線圖預測概率構建ROC曲線,得到驗證隊列的AUC為0.764。

4 神經重癥病人FI的預防對策

4.1 合理選擇NCU病人腸內營養的喂養途徑

建立腸內喂養途徑是開展腸內營養治療的前提,臨床應該根據病人情況盡量選擇簡單、能滿足需求的喂養途徑[51]。相關專家共識建議[52],神經危重癥病人均應該常規評估誤吸風險,高誤吸風險的病人應行幽門后喂養。幽門后喂養的置入方式較多,盲插、超聲引導、內鏡下置管等,還有近2年較先進的磁導航技術[53],臨床可以根據病人具體情況及醫院技術水平來合理選擇。對輔助手段不足的單位,可不斷探索盲插法,通過注水/注氣、特殊體位、聯合使用胃動力藥物等方法[51],提高盲插成功率。

4.2 建立科學的NCU病人早期腸內營養規范化執行方案

隨著近幾年FI越來越被大家重視,相關的專家共識或者最佳證據總結[54-56]陸續發布,但是從理論到臨床仍有很多值得探討的地方,會面臨營養評估、相應的風險篩查、營養制劑的選擇、腸內營養治療中泵入速度的調整、出現FI后的處理等諸多問題。葉向紅等[57]構建的早期腸內營養護理方案,能提高熱卡達標率,降低FI發生率。研究表明個性化的營養治療方案,可改善病人營養狀況和降低并發癥發生率[58],以護理為主導的安全護理方案也可以減少FI的發生,提高營養達標率[59-60]。因此,在臨床實際工作中應結合醫院的技術水平和病人的疾病情況,制訂科學的腸內營養執行方案對降低FI的發生率非常重要。

4.3 培養臨床護士預見性思維能力,提前干預

目前導致NCU病人發生FI的危險因素較多,護士可以通過使用超聲、監測腹內壓、胃腸功能評分等[33,61-63]方法加強篩查。對于高風險的病人,做到早期預防、早期干預。適當使用胃動力藥物,可以促進胃腸道的蠕動和排空,改善喂養耐受性[64-66]。益生菌的使用也可以改善病人胃腸道功能狀態,提高目標喂養達標率[67]。添加可溶性的膳食纖維,可以降低腹瀉的風險;添加不可溶性膳食纖維,可以降低便秘的風險[68]。協助重癥病人早期下床活動可以提高喂養耐受性,并減少目標喂養達標時間[69]。中醫療法在預防FI的臨床實踐中已經取得較好的效果[70-75],通過腹部按摩、對穴位進行中藥貼敷/針刺/電刺激/注射新斯的明、艾灸、中藥湯劑灌腸等,可以改善危重病人胃腸道不適癥狀,如便秘、腹瀉等。風險評估和臨床護理措施相結合,可以改善胃腸道的功能狀態,降低FI發生率。

4.4 加強護士對于腸內營養治療相關知識培訓

FI對NCU病人的危害嚴重,要做好FI的管理需要醫護人員有較豐富的腸內營養相關知識。臨床已有研究證明,病人腸內營養耐受性降低與醫護人員的知識水平以及操作規范性有關[11,76]。國外有相關調查發現,79.3%護士是通過惡心、嘔吐來判斷是否發生了FI,對于昏迷病人這些癥狀并不容易被觀察到[77]。劉慧松[78]對臨床護士關于腸內營養耐受性的知信行調查,還有學者分別對護士關于腹瀉、誤吸、腸內喂養中斷的知信行調查,結果均顯示目前護士的相關知識水平得分不高,積極性和行為仍有待提高[79-81]。因此,應該加強護士對腸內營養知識的相關培訓。通過理論授課、線上培訓、角色扮演、情景模擬等多種教學方法[82],提高臨床護士在腸內營養治療過程中的實際護理能力。

5 小結

NCU病人在早期腸內營養治療的過程中往往容易出現FI,FI會增加病人營養不良風險,延長NCU住院時間、延長機械通氣時間、增加感染率和死亡率,因此早期有效識別FI風險并進行早期干預尤為重要。目前對于FI危險因素和預防措施的研究較多,但對于高風險病人缺乏統一的篩查工具,后續研究可以進一步探討FI高風險人群的評估工具,便于醫護人員能快速識別FI人群,采取預防措施盡早提高營養達標率,從而改善NCU病人的預后。