呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的療效觀察

黎月桃， 葉慧敏

（佛山市第二人民醫(yī)院／南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院， 廣東 佛山 528000）

吞咽困難是腦卒中患者中常見的功能障礙之一， 發(fā)病率為30% ～78%［1］。 吞咽障礙患者容易發(fā)生多種并發(fā)癥， 如肺部感染、 營(yíng)養(yǎng)不良、 水電解質(zhì)代謝紊亂、 脫水等［2］。 目前臨床上針對(duì)吞咽障礙的康復(fù)治療措施多集中在單純吞咽功能訓(xùn)練上， 呼吸功能訓(xùn)練并非常規(guī)治療方案。 有研究［3］表明， 腦卒中后吞咽障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥與呼吸肌功能減退關(guān)系密切， 呼吸肌功能對(duì)腦卒中患者吞咽發(fā)生的時(shí)序性及氣道保護(hù)能力均有影響。基于此， 本研究觀察常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練 （RMT）治療腦卒中后吞咽障礙患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021 年1 月至2022 年12 月期間在佛山市第二人民醫(yī)院就診且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后伴吞咽障礙患者50 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合第4 次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)經(jīng)過頭顱CT 或核磁共振 （MRI） 等影像學(xué)檢查確診； ②年齡40 ～75 歲； ③病情穩(wěn)定； ④無嚴(yán)重認(rèn)知障礙， 能配合康復(fù)治療； ⑤患者或家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①慢性阻塞性肺病、 哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病； ②既往有吞咽障礙史； ③其他影響治療和評(píng)估的疾病。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組及對(duì)照組， 每組25 例。 兩組患者的平均年齡 ［（60.76 ± 14.08） 歲； （62.00 ± 13.22） 歲］、 性別［（15 男、 10 女； 15 男、 10 女）、 卒中類型 （腦梗死11 例、 腦出血14 例； 腦梗死16 例、 腦出血9 例）、 平均病程 ［（3.51 ±1.25） 個(gè)月； （4.23 ± 1.03） 個(gè)月］ 等一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予內(nèi)科藥物治療和常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。 觀察組在此基礎(chǔ)上增加呼吸肌訓(xùn)練。 A. 常規(guī)吞咽訓(xùn)練項(xiàng)目： ①口舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練： 口輪匝肌和下頜肌群等肌群的按摩， 指導(dǎo)張口、 伸縮舌、 鼓腮、 縮唇等面部肌肉的訓(xùn)練， 每次治療5～10 分鐘； ②口腔感覺刺激： 冰凍棉簽蘸取檸檬汁， 輕輕擦拭軟腭、 咽后壁， 并做吞咽動(dòng)作， 每次治療5 ～10 分鐘； ③門德爾吞咽法訓(xùn)練： 幫助患者在空吞咽時(shí)喉保持上抬數(shù)秒， 每次治療5 ～10 分鐘； ④Vital Stim 電刺激： 選擇舌骨上肌群， 每次電刺激20 分鐘； ⑤對(duì)于具備一定進(jìn)食能力的患者行攝食訓(xùn)練。B. 呼吸肌功能訓(xùn)練： ①縮唇呼吸訓(xùn)練： 深吸氣后在呼氣末端屏氣， 再縮唇作吹哨樣緩慢呼氣， 保持1 ∶2 ～1 ∶4 的呼氣與吸氣時(shí)間比， 每次治療5 ～10 分鐘； ②腹肌收縮與放松訓(xùn)練： 輕叩或擠壓腹部肌肉等手法促進(jìn)腹部肌肉的主動(dòng)收縮， 輕揉或牽伸腹部的肌肉使其放松， 每次治療5 ～10 分鐘； ③腹式呼吸訓(xùn)練： 緩慢吸氣的同時(shí)施加腹部下壓的作用力， 并囑患者予以對(duì)抗該阻力， 每次治療5 ～10 分鐘； ④呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練： 采用Power Breathe－kh5 （英國(guó)） 訓(xùn)練系統(tǒng)， 患者用嘴含住過濾吸氣頭， 經(jīng)鼻子緩慢呼氣后再快速經(jīng)嘴深吸氣， 開始設(shè)定負(fù)荷為最大吸氣壓力 （MIP） 的30%， 逐漸調(diào)整至60%， 每次治療5 ～10 分鐘。 C. 上述口舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸肌功能訓(xùn)練每天1 次，每周5 天， 一共治療4 周。

1.3 評(píng)定指標(biāo)于治療前及治療4 周后評(píng)估： ①吞咽功能： 基于吞咽功能造影檢查的吞咽障礙程度評(píng)分 （VGF）， 由口腔期、咽期及誤咽程度3 個(gè)方面共13 項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定， 滿分10 分， 分?jǐn)?shù)越高說明患者吞咽功能康復(fù)效果越好。 ②呼吸肌功能： 采用Power Breathe－kh5 呼吸訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估， 包括最大吸氣壓力（MIP）、 吸氣流速峰值 （PIF）。 ③舌骨下肌群的表面肌電圖（sEMG） 檢測(cè)： 應(yīng)用肌電誘發(fā)電位儀 （日本光電， 型號(hào)MEN－9402C／MEB9404C） 進(jìn)行表面肌電信號(hào)采集， 患者取坐位， 左手接地線， 電極分別置于雙側(cè)舌骨下肌群。 患者每次吞咽5 mL水， 持續(xù)時(shí)間為3 秒左右， 采集sEMG 最大波幅和吞咽時(shí)程。記錄5 次完整的吞咽過程， 取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 組間計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能治療前， 觀察組的吞咽障礙程度評(píng)分為 （4.94 ±1.44） 分， 與對(duì)照組的 （4.74 ± 0.93） 分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療后， 觀察組的吞咽障礙程度評(píng)分為（6.70 ± 1.40） 分， 顯著高于對(duì)照組的 （5.80 ± 1.23） 分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

2.2 呼吸肌功能指標(biāo)治療后， 觀察組的MIP 及PIF 均顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后的MIP、 PIF 比較 （）

表1 兩組患者治療前后的MIP、 PIF 比較 （）

注： 與本組治療前比較， aP <0.05； 與對(duì)照組治療后比較， bP <0.05。

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2.3 sEMG 和吞咽時(shí)程治療后， 觀察組患者的sEMG 最大波幅和吞咽時(shí)程改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后的sEMG 最大波幅、 吞咽時(shí)程比較 （）

表2 兩組患者治療前后的sEMG 最大波幅、 吞咽時(shí)程比較 （）

注： 與本組治療前比較， aP <0.05； 與對(duì)照組治療后比較， bP <0.05。

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3 討論

延髓是吞咽和呼吸調(diào)節(jié)低位中樞。 正常的咽期吞咽啟動(dòng)后， 呼吸通道需要短暫關(guān)閉， 待吞咽運(yùn)動(dòng)完成后再恢復(fù)呼吸行為。 有研究［4］通過膈肌超聲檢查發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者的呼吸肌（主要為膈肌） 功能均有不同程度的減退。 呼吸肌無力使患者吸氣變得淺快， 呼吸做功增加， 容易誘發(fā)呼吸與吞咽行為不協(xié)調(diào)， 導(dǎo)致吞咽時(shí)發(fā)生吸氣， 產(chǎn)生誤吸。 有研究［5］表明， 呼吸肌功能障礙是腦卒中后吞咽障礙患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 其呼吸肌功能下降程度與吞咽障礙呈正相關(guān)。 章志超等［6］的研究表明， 呼吸訓(xùn)練可提高膈肌力量， 增強(qiáng)呼吸控制能力， 調(diào)節(jié)呼吸與吞咽之間的協(xié)調(diào)性， 從而改善改善吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示， 治療后觀察組的最大吸氣壓力、 吸氣流速峰值等呼吸肌功能指標(biāo)改善明顯， 與以往研究結(jié)果［5,7］基本一致； 治療后觀察組的吞咽造影檢查下吞咽障礙程度評(píng)分高于對(duì)照組， 提示呼吸肌訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中后吞咽功能具有積極作用。 患者吸氣力量增強(qiáng)能提高呼吸肌工作效率， 糾正異常呼吸模式， 改善呼吸與吞咽行為的協(xié)調(diào)性， 最終改善吞咽障礙。

在吞咽過程中， 舌骨肌群可控制舌的活動(dòng)及影響吞咽過程中喉部的抬升、 前移。 研究［8］表明， 喉上抬幅度減弱是吞咽障礙的最主要原因之一， 可直接引起誤吸甚至吸入性肺炎。 本研究通過采集舌骨肌群的電生理信號(hào)檢查中舌骨下肌群的最大波幅和吞咽時(shí)程， 結(jié)果顯示呼吸肌訓(xùn)練可改善舌肌、 喉的活動(dòng)，加快吞咽啟動(dòng)， 縮短吞咽時(shí)程， 從而改善吞咽功能。 此外， 吞咽功能改善的另一種機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。 呼吸肌訓(xùn)練期間口咽需要高呼氣流量， 此時(shí)舌頭和口咽的感覺感受器在各種傳入刺激中增加， 可有效激活位于延髓的吞咽中樞。

綜上所述， 在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能及呼吸肌功能， 其療效優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練， 值得在臨床推廣應(yīng)用。