行開腹手術的肝癌患者術后早期下床活動的最佳方案探討▲

陳冬梅 陳似霞 楊海清 馮燕秋 李小娟 龐秋霞 莫新少

(廣西醫科大學第一附屬醫院肝膽外科二區,廣西南寧市 530021)

根據GLOBOCAN 2020年數據,我國肝癌新發病例數達40多萬,位居全球第一,病死率居亞洲首位[1]。目前手術依然是治療肝癌的首選方法[2],其中微創手術具有創傷小、術后恢復快等優勢,深受臨床醫生和患者的青睞。但是,有部分患者由于手術費用昂貴、不符合微創手術適應證等原因,須接受傳統開腹手術治療。然而,開腹手術創傷大,不利于患者術后恢復。如何更有效地促進開腹手術患者的術后快速康復,成為加速康復外科亟待解決的問題。術后早期下床活動是加速康復外科的一項基本措施,研究顯示,合理的早期活動對肝切除手術患者術后恢復是安全有益的,應針對患者具體情況制訂個體化方案,實現每日活動的目標[3-4]。但目前對于肝癌患者開腹手術后首次下床活動最佳時間及早期活動的最佳目標水平,以及首次下床活動時間與早期活動水平對患者術后恢復質量的影響呈現何種規律,仍缺乏相關研究。為此,本研究以行開腹手術的肝癌患者為研究對象,觀察不同術后首次下床活動時間及早期活動水平對患者術后恢復質量的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月至2022年3月在廣西醫科大學第一附屬醫院肝膽外科住院,擇期在全身麻醉下行開腹肝部分切除術的肝癌患者作為研究對象。納入標準:(1)術前經CT或MRI診斷為肝癌,且肝功能Child-Pugh分級為A級或B級,經治療后轉為A級;(2)美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級;(3)意識清楚,無智力障礙;(4)無肢體關節活動障礙;(5)手術方式為靜吸復合全身麻醉下行開腹肝部分切除術;(6)術后采用靜脈自控鎮痛/硬膜外自控鎮痛聯合氟比洛芬酯注射液或地佐辛注射液等止痛藥聯合鎮痛;(7)對研究內容知情并自愿加入本研究。排除標準:(1)診斷為繼發性肝癌或肝癌復發;(2)既往有腹部手術史;(3)語言溝通障礙;(4)術中出血量≥600 mL;(5)腫瘤直徑≥8 cm;(6)術后腹腔引流量>600 mL/24 h;(7)肌力評估<3級。脫落標準:(1)術后因病情變化需臥床休息、緊急搶救、再次手術或轉科治療;(2)術后靜息性或活動性疼痛數字評價量表評分≥3分;(3)患者依從性差,不能配合完成活動目標。本研究根據前期對肝癌患者開腹手術后活動水平的分析結果[5]及本研究的目的,擬定4個組別,采用實驗性研究多組均數樣本量計算公式估計樣本量[6],并考慮20%的病例脫落,初步收集160例病例(每組40例)。研究過程有8例病例被剔除,其中6例因依從性差而被剔除,2例因術后病理診斷為良性病變而被剔除,最終納入患者152例。按照住院的先后順序將納入患者分為A1組(36例)、A2組(40例)、B1(39例)、B2組(37例),4組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已獲我院醫學倫理委員會審批(倫理審批編號:2022-E448-01)。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 術后早期下床活動的時間定義及下床活動水平的評定方法:目前對于術后早期下床活動并無明確的時間定義,本課題組在參考有關術后早期下床活動文獻[7-10]的基礎上,將術后72 h內定義為術后早期。依據Brown等[11]提出的下床活動水平等級評分方法,并結合肝癌術后專科特點,建立以床邊活動步數為基準的下床活動水平評定方法,即床上休息為0分;床邊站立原地踏步5步(全輔助)1次為2分;床邊站立原地踏步5步(全輔助)2次或10步(全輔助)≥1次為4分;床邊站立原地踏步20步(全輔助)1次為6分;床邊站立原地踏步20步(全輔助)≥2次或床邊站立原地踏步20步(部分輔助或獨立)1次為8分;床邊站立原地踏步20步(部分輔助)≥2次或者室外活動(部分輔助)1次為10分;床邊站立原地踏步20步(獨立)≥2次或室外活動(獨立)1次為12分。根據上述評分對患者術后下床活動水平進行等級劃分,下床活動評分<4分/d為低水平活動;下床活動評分4～8分/d為中水平活動;下床活動評分>8分/d為高水平活動。

1.2.2 術后早期下床活動方案:為避免組間影響,待前一組患者完全出院后,方對下一組患者實施相應干預。術后下床活動以循序漸進為原則。主管護士基于病情、肌力等指標評估患者符合下床活動的條件,并與主管醫生溝通后,指導患者在護士或家屬協助下活動。根據患者實際情況,由護士或家屬輔助完成下床活動,或是協助患者下床后,由其自行扶床欄完成下床活動。A1組患者術后第1天臥床休息,術后第2天進行低水平活動,即在全輔助下完成首次下床站立,并進行1次5步床邊原地踏步運動,術后第3天進行中水平活動,即在全輔助下至少完成1次20步床邊原地踏步活動。A2組患者術后第1天臥床休息,術后第2天開始進行中水平活動,即在全輔助下完成首次下床站立,并至少完成1次20步床邊原地踏步活動,術后第3天開始進行室外活動。B1組患者術后第1天進行低水平活動,即患者全輔助下完成首次下床站立,并完成1次5步床邊原地踏步運動,術后第2、3天進行下床活動評分≤4分的低中水平活動,即在全輔助下至少完成1次5～10步原地踏步運動。B2組患者術后第1天即開始低水平活動,即在全輔助下完成首次下床站立,并完成1次5步床邊原地踏步運動,術后第2天開始進行中水平活動,即在全輔助下下床站立并完成至少1次20步床邊原地踏步活動,術后第3日開始進行室外活動。活動過程如患者出現直立不耐受或自感疲乏等不適即刻停止活動。下床活動的實施由課題組3名固定成員完成,實施者經統一培訓,熟悉研究方案及具體內容,使用統一的引導方式,指導并協助患者完成每日活動目標。

1.3 觀察指標 記錄患者的術后腸鳴音恢復時間(于每日9:00—10:00、15:00—16:00和19:00—20:00 3個時間段評估)、術后肛門首次排氣時間、腹脹程度(于術后第3天16:00評估)、術后住院時間、術后恢復質量(于術后第5天評估)等。腹脹程度:無腹脹,指腹部平坦,患者自述無腹脹;輕度,指腹部平坦,患者自述稍脹氣;中度,指腹部稍膨隆,叩診呈鼓音,患者自述腹脹可忍受;重度,指腹部膨隆,叩診呈鼓音,患者自述腹脹劇烈。采用40項恢復質量調查問卷(Quality of Recovery-40 Questionnaire, QoR-40)評估患者的術后恢復質量,QoR-40包括身體舒適度(12個條目)、情緒狀態(9個條目)、自理能力(5個條目)、心理支持(7個條目)、疼痛(7個條目)5個維度共40個條目,每個條目分5個級別(1～5分),總分為40～200分,分值越高則恢復質量越好。該問卷的重測信度為0.938,結構效度為0.867,各維度的Cronbach α值≥0.70,具備較好的信效度[12]。術后恢復質量評估由一名專職負責隨訪的護士完成,其他數據收集由課題組2名不參與活動方案實施的成員完成。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用方差分析,進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗或確切概率法;等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者術后腸功能恢復情況及術后住院時間的比較 4組患者術后腸鳴音恢復時間、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05);A1組患者的術后肛門首次排氣時間長于其余3組(P<0.05),而其余3組間比較差異無統計學意義(P>0.05);A1組患者術后第3天的腹脹程度重于B1、B2組(P<0.05),而其他組間兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 4組患者術后腸功能恢復情況及術后住院時間的比較

2.2 4組患者QoR-40各維度得分及總分的比較 A2組、B2組患者的身體舒適度維度、情緒狀態維度、疼痛維度得分及QoR-40總分高于A1、B1組(P<0.05),而B2組與A2組之間、B1與A1組之間差異無統計學意義(P>0.05);A2組、B2組患者的自理能力維度評分高于A1、B1組,且B1組患者的自理能力維度評分高于A1組(P<0.05),但B2與A2之間差異無統計學意義(P>0.05);4組患者的心理支持維度得分差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 4組患者QoR-40各維度得分及總分的比較(x±s,分)

3 討 論

對于行肝切除術的患者,合理的術后早期活動是安全有益的[3]。但目前關于開腹肝切除術患者術后首次下床活動時間及活動水平,仍缺乏相關文獻報告。因此,本研究依據Brown等[11]提出的下床活動水平等級評分方法及專科特點建立術后早期下床活動方案,探討行開腹手術的肝癌患者的術后最佳活動目標,為促進患者術后康復提供參考。

3.1 術后第1天開始下床活動或術后第2天下床活動達中水平均有利于行開腹手術的肝癌患者術后腸功能恢復 有研究顯示,術后早期下床活動可以使全身肌肉維持一定的張力,加速機體的血液循環,促進腸蠕動,從而達到恢復胃腸功能的目的[13]。術后腸鳴音恢復時間及肛門首次排氣時間均是評判患者腸功能恢復的指標,而腸功能恢復延遲會引起不同程度的腹脹,腹脹嚴重時可導致患者出現極度不適感,降低患者術后早期活動的依從性。本研究結果顯示,A1組患者的術后肛門首次排氣時間長于其余3組,術后第3天的腹脹程度重于B1、B2組(P<0.05),而其他組間兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。這提示,術后第1天開始下床活動或在術后第2天提高患者下床活動水平至中水平均有利于患者術后腸功能恢復,而在減輕患者術后腹脹程度方面,術后第1天開始下床活動的效果更佳。但是,本研究中4組患者術后腸鳴音恢復時間差異無明顯差異,而術后肛門首次排氣時間卻存在差異,原因可能與本研究評估腸鳴音恢復時間的時間節點有關。肛門首次排氣時間主要通過患者主訴獲得,而腸鳴音恢復時間需要研究者使用聽診器在不同時間點進行評估,資料的收集缺乏時間的連續性,因此患者腸鳴音的實際恢復時間可能會存在誤差。目前,尚無更好的方法保障此項指標在收集時間上的連續性,這也是在未來研究中亟待解決的問題。

3.2 術后第2天下床活動達中水平更有利于提高行開腹手術的肝癌患者術后恢復質量 術后恢復質量是加速康復外科主要關注的終點結局指標[14],目前QoR-40是評估復雜、多層面的術后恢復過程的最佳工具[15],故本研究采用該問卷評估患者術后恢復質量。本研究結果顯示,A2、B2組患者的身體舒適度維度、情緒狀態維度、疼痛維度得分及QoR-40總分高于A1、B1組(P<0.05);A2組、B2組患者的術后自理能力維度得分高于A1、B1組,且B1組的評分高于A1組(P<0.05)。可見,患者于術后第2天開始中等活動水平的下床活動,可獲得更優的身體舒適度、情緒狀態、自理能力,其術后恢復質量更高。原因可能為本研究設定的中水平下床活動對于患者身體功能狀態而言尚屬于正常生理負荷的活動,而適宜的生理負荷活動對患者健康是有益的[16]。適宜的下床活動可明顯改善患者術后深呼吸能力,促進肌肉放松,減輕術后疲乏,改善患者睡眠質量及身體功能[17-18]。因此,術后早期根據機體功能狀態進行適宜的下床活動,可使患者術后獲得更佳的情緒狀態、身體舒適度,進而可提高其自理能力及恢復質量。

本研究中,B2組與A2組患者之間、B1與A1組患者之間的身體舒適度維度、情緒狀態維度、疼痛維度得分及QoR-40總分比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示患者術后恢復質量可能與術后首次下床活動時間并無明顯相關性,這也可能與本研究觀察組間設定的首次下床活動時間隔過短有關。在今后研究中,可加大樣本量,在術后早期的時間范圍內,進一步探討術后首次下床活動時間對患者恢復質量的影響。

3.3 小結 對于行開腹手術的肝癌患者,術后第1天開始下床活動或術后第2天下床活動達中水平均有利于其術后恢復。由于前期研究結果提示早期即達到高活動水平的病例較少,因此本研究設定的下床活動水平主要涉及中低水平。在今后的研究中,我們將進一步排除阻礙患者術后活動的因素,開展提高患者術后活動水平的研究,為肝癌圍術期優質護理提供更多的參考依據。