精細化腹內壓管理對重癥急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能的影響▲

王家樂 胡瓊燕 韋 波 蔣芳芳 黃 璐 陳秋婷 蔣建華

(1 廣西中醫藥大學護理學院,廣西南寧市 530200; 2 廣西醫學科學院·廣西壯族自治區人民醫院產科,廣西南寧市 530021)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種嚴重的急腹癥,病死率達30%[1]。SAP患者常由于腹內壓升高而出現膈肌上抬,胸腔內壓力繼發性升高,肺臟被壓縮,進而發生急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)[2]。SAP患者一旦出現ARDS,病死率可超過50%[3]。機械通氣是治療ARDS的主要手段[4],但由于患者伴有頑固性低氧血癥,若其腹內壓持續升高、膈肌進一步受壓而引發膈肌功能障礙,可嚴重影響患者的通氣與換氣功能,導致撤機困難,從而延長機械通氣時間及住院時間[5-6]。有學者發現,精細化護理可優化常規護理的細節,有助于降低ICU患者的并發癥發生率[7]。但目前關于精細化管理在SAP合并ARDS患者中的應用研究報告較少。故本研究探討精細化腹內壓管理對SAP合并ARDS患者呼吸功能的改善效果,為此類患者的針對性干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年4月至2023年3月廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科收治的80例SAP合并ARDS患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識》[3]中關于SAP的診斷標準;(2)ARDS的診斷符合ARDS柏林定義[8];(3)血流動力學穩定,即平均動脈壓>65 mmHg、乳酸水平<4 mmol/L且去甲腎上腺素用量<0.2 μg/(kg·min);(4)機械通氣時間持續24 h以上。排除標準:(1)入院48 h內出院或死亡;(2)存在膀胱外傷、膀胱造瘺等腹內壓測量禁忌證。采用隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組,每組40例。兩組患者的年齡、性別、發病時間、胰腺炎分型、急性生理學與慢性健康狀況評估 Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評估(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評分,以及入院時血淀粉酶水平、尿淀粉酶水平、降鈣素原水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會批準(倫理號:KY-ZC-2023-110),所有患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 對照組的護理方法 采用ICU常規護理措施。(1)病情觀察:給予患者持續心電血壓監護;嚴密觀察患者腹痛、腹圍、呼吸頻率、神志等癥狀與體征變化;監測血淀粉酶、尿淀粉酶等特異性化驗指標的變化。(2)用藥護理:遵醫囑給予抗炎、抑酸、抑酶、補液等治療,必要時給予藥物止痛。(3)飲食護理:急性期給予患者嚴格禁食禁水,持續進行胃腸減壓;遵醫囑適時給予腸內/腸外營養支持治療。(4)氣道護理:密切觀察呼吸機參數,保持呼吸道通暢,適時吸痰。(5)腹內壓監測:采用膀胱測壓法測量腹內壓[9],囑患者排空膀胱后取仰臥位,在患者無腹肌緊張狀態下,通過三通導尿管將無菌生理鹽水25 mL(恒溫器控制溫度為37 ℃～40 ℃)注入膀胱,等待30～60 s后于患者呼氣末讀取數值,將讀數的單位cmH2O轉換為mmHg(1 cmH2O=0.74 mmHg)并記錄。在腸內營養開始后每隔4 h監測1次腹內壓,當腹內壓在12～15 mmHg時,維持腸內營養輸注速度;當腹內壓在16～25 mmHg時,降低輸注速度的50%,根據病情使用胃腸促動力藥物;當腹內壓>25 mmHg時,暫停腸內營養,給予進一步實驗室檢查。

1.3 觀察組的護理方法 在對照組護理方法的基礎上給予精細化腹內壓管理措施。

1.3.1 組建精細化腹內壓管理團隊:精細化腹內壓管理團隊由ICU科主任1名、專科醫師1名、科護士長1名、呼吸治療師1名、營養師1名、專科護士4名組成。科主任及護士長負責人員培訓、指導和監督項目的實施;呼吸治療師評估患者機械通氣期間呼吸功能及擬定管理策略;營養師評估患者的營養狀況及擬定營養管理策略;專科護士負責各項精細化管理措施落實到位。

1.3.2 制訂精細化腹內壓管理策略:參考相關文獻、指南及專家共識[3,10-14],結合專科醫生和護士的臨床經驗并咨詢呼吸治療師及營養師,擬定管理策略初稿。經研究團隊討論,采納專家意見,最終形成精細化腹內壓管理策略,該策略共5個主題,包括腸內營養、機械通氣、液體復蘇、鎮靜鎮痛及中醫治療的精細化管理。

1.3.2.1 腸內營養的精細化管理:(1)實施階梯式營養液濃度適應。由專科護士給予患者置入鼻-空腸管后,先輸注等滲鹽水200～500 mL進行預適應,如患者無不良反應則開始泵入短肽型腸內營養混懸液[百普力,紐迪希亞制藥(無錫)有限公司,國藥準字H20010285],用加溫器將營養液溫度控制在38 ℃～40 ℃,以低濃度(5%)、低速度(20～30 mL/h)、低劑量(500 mL/d)的原則實施腸內營養[10];第3天根據患者耐受情況更換為整蛋白型腸內營養混懸液[能全力,紐迪希亞制藥(無錫)有限公司,國藥準字H20010284]。(2)制訂個體化膳食纖維營養處方。由專科醫生、營養師、專科護士共同評估患者具體情況,規范營養管理,營養師根據患者情況配制專用口服營養液(含有聚葡萄糖和菊粉等膳食纖維成分)[10]。(3)動態調整營養液輸注速度。腸內營養開始后每4 h監測腹內壓(測壓方法同對照組),由專科護士根據腹內壓遵醫囑調整營養液輸注速度。對于腹內壓≤15 mmHg的患者,輸注速度為20 mL/h,無不良反應后每4 h調整輸注速度,每次增加10 mL/h[10],最大速度不超過80 mL/h;當腹內壓在16～20 mmHg時,維持基礎速度(20 mL/h)輸注,查找腹內壓升高的原因并給予處理;當腹內壓>20 mmHg時暫停腸內營養,遵醫囑使用胃腸動力藥并觀察不良反應,直至腹內壓≤20 mmHg時,恢復腸內營養。(4)床旁超聲監測胃殘余量。專科護士每4 h使用床旁超聲監測胃殘余量1次,如胃殘余量≤250 mL可適當提升喂養速度[11],胃殘余量>250 mL則暫停腸內營養,積極查找原因并給予相應處理,待胃殘余量≤250 mL后再進行腸內營養治療。

1.3.2.2 機械通氣的精細化管理:(1)監測呼吸機波形變化。統一培訓以確保參與管理的醫護人員掌握呼吸機波形變化的意義。根據波形情況評估患者的氣道情況,當壓力-時間波形、流速-時間波形上出現典型的鋸齒狀、波紋狀曲線等特征性改變,提示呼吸道內有痰液,須及時吸痰以糾正患者缺氧情況。(2)動態監測氣囊壓。由專科護士在翻身、吸痰、口腔護理操作后10 min進行測壓,在吞咽、霧化吸入和管道更換操作后20～30 min進行測壓[12],測壓后及時調整氣囊壓力使其維持在25～30 cmH2O。患者出現煩躁、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機低潮氣量報警時,及時檢查并調節氣囊壓力。

1.3.2.3 液體復蘇的精細化管理:(1)個體化輸液管理。專科護士根據醫囑個體化安排患者輸液計劃,入院24 h內進行限制性液體復蘇,即限制液體攝入量<4 L[11],輸液速度5～10 m/(kg·h),使用輸液泵24 h平穩泵入,以減輕心肺系統的壓力[3]。(2)液體復蘇效果評估。專科護士每隔4 h評估患者液體復蘇效果1次,復蘇目標為平均動脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg·h)、中心靜脈壓8～12 mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70%[3]。

1.3.2.4 鎮靜鎮痛的精細化管理: 專科護士詳細了解患者有無長期飲酒史或安眠藥物使用等情況,以評估患者耐藥性。專科護士每4 h評估1次患者的鎮靜程度,如有侵入性操作須再次評估,使患者維持淺鎮靜狀態,即Richmond躁動-鎮靜量表(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)評分為-2～-1分[14]。如患者病情處于急性期或者存在器官功能不穩定的情況,遵醫囑使用右美托咪定聯合異丙酚維持鎮靜,用藥后4 h進行評估,維持RASS評分在-3～-4分。

1.3.2.5 中醫治療的精細化管理:(1)腹部外敷理療。對于腹內壓≥12 mmHg[3]的患者,專科護士遵醫囑取500 g芒硝研碎置于由紗布制成的袋中,每日8:00及20:00外敷于腹部,每次4 h,芒硝融化后及時更換[15]。(2)生大黃灌胃。專科護士遵醫囑取生大黃15 g加溫開水100 mL浸泡30 min后過濾備用,藥溫38 ℃～40 ℃,經留置胃管緩慢注入,夾閉胃管2 h,早晚各1次。(3)大黃灌腸通便。囑患者左側臥位后,專科護士取37 ℃～40 ℃的大黃水200 mL進行保留灌腸,囑患者盡量保留30 min,使藥物充分發揮療效,1次/d。(4)穴位注射。囑患者平臥位、雙腿屈曲90°后,專科護士消毒患者足三里穴位處,并抽取新斯的明1 mg,垂直進針2～3 cm,緩慢注入藥物0.5 mg,同法進行對側穴位注射,2次/d。(5)穴位按摩。根據子午流注法,專科護士于每日7:00—9:00協助患者擺好舒適體位,遵醫囑按摩足陽明胃經穴位,如梁門、犢鼻、足三里、上巨虛、下巨虛,每穴各15 min[15]。

1.3.3 質量控制:實施干預前,ICU科主任和護士長對專科護士進行腹內壓監測技術規范化培訓,包括理論課、操作課及床旁考核,所有直接參與患者管理的專科護士均通過考核方能實施干預措施。在實施干預過程中,將精細化腹內壓策略打印后貼于患者床旁,以提醒專科護士及時按標準執行;在交接班內容中增加患者呼吸功能情況與腹內壓情況,研究小組成員每天進行交接,確保患者干預措施的同質性與延續性。干預期間,護士長每日檢查交接班表的書寫情況,發現問題及時糾正,必要時組織再次培訓及考核。

1.4 評價指標 (1)呼吸機參數:專科護士于每日10:00收集患者的呼吸機參數(呼吸機型號:MAQUET Servo-i),包括呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)、氣道峰壓(peak airway pressure,Ppeak)、吸入氣氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen,FiO2)。取干預前、干預后1 d、干預后3 d、干預后5 d、干預后7 d的參數進行分析。(2)動脈血氣分析指標:專科護士于每日18:00—20:00使用采血針(型號/規格:XQZ-01,3 mL,0.7 mm×25 mm)抽取患者橈動脈血,采血前保證患者安靜休息30 min,盡量減少不必要的操作,使用全自動血氣分析儀(GEM Co., Ltd., 型號:Primier 5000)檢測PaO2、PaCO2及氧合指數(即PaO2/FiO2值)。取干預前、干預后1 d、干預后3 d、干預后5 d、干預后7 d的參數進行分析。(3)腹內壓:于干預前、干預后7 d,由專科護士于10:00采用膀胱測壓法,使用尿流動力學監控設備(AbViser膀胱內靜壓監測包,前茂企業,型號:ABV300)記錄患者的腹內壓情況。(4)機械通氣時間:患者開始使用呼吸機至呼吸機撤離的時間。對患者進行30～120 min的自主呼吸測試,達到以下標準為成功撤機。①生命體征平穩,呼吸頻率≤35次/min,心率<140次/min且心率改變<20%;②氧合狀況良好,脈搏血氧飽和度>90%,FiO2<40%;③血氣分析結果良好,pH≥7.32,PaO2≥60 mmHg,PaCO2增加≤10 mmHg;④血流動力學平穩,90 mmHg<收縮壓<160 mmHg或基礎血壓改變<20%,不需要使用血管活性藥物。(5)ICU住院時間:從患者入住ICU至轉出ICU的時間。

1.5 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同時間兩組患者呼吸機參數的比較 兩組患者的PEEP差異無統計學意義(F組間=2.016,P組間=0.160);PEEP無隨時間變化的趨勢(F時間=1.451,P時間=0.222);分組與時間無交互作用(F交互=0.135,P交互=0.959)。兩組患者的Ppeak、FiO2差異有統計學意義(F組間=36.193,P組間<0.001;F組間=9.996,P組間=0.002),Ppeak、FiO2有隨時間變化而降低的趨勢(F時間=375.349,P時間<0.001;F時間=201.184,P時間<0.001),分組與時間均有交互效應(F交互=38.177,P交互<0.001;F交互=7.921,P交互=0.002)。單獨效應分析的結果顯示,干預后3 d、5 d、7 d,觀察組患者的Ppeak、FiO2低于對照組(P<0.05),見表2。

2.2 不同時間兩組患者動脈血氣分析指標的比較 兩組患者的氧合指數、PaO2差異有統計學意義(F組間=71.607,P組間<0.001;F組間=149.109,P組間<0.001),氧合指數、PaO2有隨時間變化而升高的趨勢(F時間=1 559.364,P時間<0.001;F時間=1 977.036,P時間<0.001),氧合指數、PaO2的分組與時間有交互效應(F交互=50.226,P交互<0.001;F交互=65.705,P交互<0.001)。單獨效應分析的結果顯示,干預后3 d、5 d、7 d,觀察組患者的氧合指數、PaO2高于對照組(P<0.05)。

兩組患者的PaCO2差異無統計學意義(F組間=0.015,P組間=0.903),PaCO2有隨時間變化總體呈下降的趨勢(F時間=1559.364,P時間<0.001),分組與時間有交互效應(F交互=3.021,P交互=0.048)。單獨效應分析的結果顯示,干預后7 d,觀察組患者的PaCO2低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 不同時間兩組患者動脈血氣分析指標的比較(x±s,mmHg)

2.3 干預前后兩組患者腹內壓的比較 干預前,兩組患者的腹內壓比較差異無統計學意義(P>0.05);干預后7 d,兩組患者的腹內壓較干預前降低,且觀察組患者的腹內壓低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 干預前后兩組患者腹內壓的比較(x±s,mmHg)

2.4 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間的比較 觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間比較(x±s,d)

3 討 論

3.1 實施精細化腹內壓管理策略對SAP合并ARDS患者具有重要意義 與常規護理措施相比,精細化護理措施更加精確、細致、全面、有效,其針對性更強,有助于持續改進常規護理措施的不足,使護理內容更為專業化。有研究報告,精細化護理有助于降低重癥患者的并發癥發生率,縮短機械通氣時間及住院時間[16]。張華鋒等[17]根據腹內壓指導SAP患者的液體復蘇方案的調整,發現通過控制腹內壓可有效改善患者的氧合指數。姚紅林等[18]發現,基于腹內壓管理的營養實施策略可以保證營養治療的可持續性,最終改善患者的營養狀況和免疫功能,縮短ICU住院時間。SAP合并ARDS是臨床危重癥,患者病情兇險且進展迅速,同時SAP患者可因腹腔高壓而出現胸腔內壓升高,最終發生多器官功能障礙綜合征等一系列并發癥,導致患者病死率升高[19]。而實施精細化腹內壓管理策略或可改善SAP合并ARDS患者的肺功能,減少相關并發癥的發生,對于改善患者的預后具有重要意義。因此,本研究結合既往經驗與循證依據,對可能影響SAP合并ARDS患者機械通氣期間腹內壓升高的因素分別進行精細化管理,并聯合給予中醫治療,取得了較為良好的護理效果,這一管理策略或許可為臨床實施針對性干預提供參考。

3.2 精細化腹內壓管理策略能有效改善SAP合并ARDS患者的肺功能 機械通氣是SAP合并ARDS患者主要的治療措施,可在一定程度上改善患者的肺通氣和肺換氣功能,但機械通氣造成的不同程度胸腔高壓可通過膈肌傳遞至腹腔,導致腹內壓升高,影響呼吸系統順應性,表現為Ppeak增加、低氧血癥及PaCO2升高[20-21]。本研究結果顯示,干預后觀察組患者的腹內壓降低,Ppeak、FiO2、PaCO2總體呈下降趨勢,氧合指數、PaO2總體呈升高趨勢,且干預后7 d觀察組患者的上述指標優于對照組(P<0.05)。這提示相對于ICU常規護理措施,精細化腹內壓管理策略可更好地降低SAP合并ARDS患者的腹內壓,從而減小腹內壓增高對呼吸系統的影響,進而促進患者肺功能的恢復。分析其原因:(1)規范營養管理。隨著腹內壓升高,低氧血癥及PaCO2升高對患者造成的損傷會逐漸顯現。胃腸道是對缺血缺氧較為敏感的器官,缺血缺氧可導致胃腸動力下降、胃潴留、腸脹氣,甚至出現麻痹性腸梗阻而使腹內壓進一步升高,形成惡性循環[22-23]。本研究對觀察組采取的腸內營養精細化管理,是依據相關指南通過鼻-空腸管實施腸內營養,以緩慢的速度、合適的溫度及合理的劑量給予喂養,并根據腹內壓調節腸內營養液的輸注速度,緩解胃潴留、腸脹氣等癥狀,從而改善腹內壓。本研究所采用的營養制劑為短肽制劑,其中添加了膳食纖維,能有效促進腸蠕動,改善腹脹、便秘等癥狀,從而降低患者的腹內壓。此外,抬高床頭、采取鼻-空腸管喂養等措施均可降低患者誤吸的發生風險,可有效防止腹內壓進一步升高。(2)合理鎮靜鎮痛。在SAP治療過程中,適當的鎮痛、鎮靜治療可以改善患者的舒適性、減少機體氧耗、減輕機體應激反應、減小腹壁擴張度和腹肌張力,從而降低腹內壓[24]。(3)聯合中藥治療措施。足三里穴位注射新斯的明、大黃灌腸、芒硝外敷等措施不僅可以保護腸黏膜、抑制細菌增殖及內毒素生成,還可以增加胃腸蠕動,促進排便、排氣[25],從而降低腹內壓。

3.3 精細化腹內壓管理策略能縮短SAP合并ARDS患者的機械通氣時間及ICU住院時間 本研究結果顯示,觀察組患者的機械通氣時間及ICU住院時間短于對照組(P<0.05),可能是因為采用精細化腹內壓管理策略干預后,觀察組患者腹內壓降低,膈肌向下移動,肺底部肺泡擴張,氣體交換面積增加,這有利于改善患者的通氣功能,減少患者對輔助通氣的需求,從而縮短機械通氣時間。另外,適當的營養治療方式可以保護患者的腸黏膜屏障功能,提高患者腸道功能,加快胃腸道功能恢復進程,增強機體免疫力,從而促進病情的好轉[26-27],縮短患者的住院時間。

3.4 小結 精細化腹內壓管理策略在改善SAP合并ARDS患者腹內壓、肺功能,以及縮短機械通氣時間及ICU住院時間等方面具有顯著效果。但本研究為單中心研究,樣本量小、干預時間短,今后可擴大樣本量、延長觀察時間,以探討該策略的遠期效果。