血液透析聯合血液灌流在尿毒癥繼發甲旁亢患者中的臨床效果觀察

袁春曉 李薇薇

（1 河南三門峽市中心醫院血液凈化室 三門峽 472000；2 安康職業技術學院醫學院臨床醫學教研室 陜西 安康 725000）

繼發甲旁亢是尿毒癥常見并發癥之一，是因骨化三醇缺乏引起低鈣血癥、高磷血癥、機體對鈣敏感性降低等造成甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone,PTH）水平增高與甲狀旁腺增殖所致，會損害患者骨骼，進一步加重鈣磷代謝障礙，可引起心血管系統損害、皮膚瘙癢、貧血等癥狀，對患者生活質量構成嚴重影響[1～2]。針對本病臨床常采用血液灌流、血液透析（Hemodialysis,HD）治療，前者可經吸附作用凈化血液，清除血液內外源性毒物與代謝物中的內源性毒物，后者可采用彌散方式清除體內小分子毒素，維持內環境穩定，均可發揮血液凈化作用[3～4]。本研究選取88 例尿毒癥繼發甲旁亢患者，分析HD 聯合血液灌流治療尿毒癥繼發甲旁亢患者的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年12 月就診于醫院的88 例尿毒癥繼發甲旁亢患者，根據隨機數字表法分為聯合組與參考組，各44 例。聯合組年齡20～75 歲，平均（50.78±9.42）歲；女18 例，男26 例；病程5 個月至11 年，平均（3.60±0.64）年。參考組年齡21～73 歲，平均（50.64±9.10）歲；女21 例，男23 例；病程8 個月至12 年，平均（3.66±0.60）年。兩組年齡、病程、性別對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2021YF-0101）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：預計生存期＞6 個月；符合《內科學》（第8 版）[5]中尿毒癥相關診斷標準，且連續兩次檢測全段甲狀旁腺激素（iPTH）均維持在高水平（iPTH≥300 pg/ml）或持續上升；伴鈣磷代謝紊亂；簽署知情同意書。（2）排除標準：合并甲狀腺疾病；凝血功能障礙；存在血液系統疾病；治療前30 d 內服用過糖皮質激素類藥物；患惡性腫瘤；存在心血管疾病，如短暫性腦缺血發作、不穩定性心絞痛等；機體重要臟器衰竭；患原發性甲狀旁腺功能亢進癥；處于妊娠期或哺乳期；急性腎功能衰竭；處于肝炎活動期；嚴重營養不良；甲狀腺已增生為腺瘤或已經行手術治療。

1.3 治療方法 參考組單純行HD 治療。使用FB-130U 透析器（日本尼普洛）與Fresenius 4008S血液透析機（德國費森尤斯）治療。采用常規碳酸氫鹽透析，控制血流量280 ml/min，透析液流量500 ml/min，4 h/次，3 次/周。聯合組行HD 聯合血液灌流治療。先用HA-130 型一次性血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司）行血液灌流治療，垂直固定血液灌流器、透析器在透析床上，高度調節至患者心臟水平。灌流器串聯透析器前，灌流器先用500 ml 的5%葡萄糖注射液預沖，使其分布均勻，樹脂膨脹，輕輕拍打徹底排出空氣，用肝素鈉注射液（國藥準字H20153264）60 mg+0.9%氯化鈉注射液2 000 ml 混合液沖洗，沖洗速度為100 ml/min，對透析器與灌流器輕輕怕打，去除微粒與氣泡，用肝素100 mg+0.9%氯化鈉注射液500 ml 高濃度混合液閉路循環，流速為200 ml/min，約20 min 后去除200 ml 預充液，隨即上機。行HD+血液灌流2 h，飽和后，將灌流器取下，繼續透析2 h，1 次/周。此外，每周再行HD 2次，方法與參考組相同。兩組均治療30 d。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。30 d 后評價療效，PTH 水平接近正常，皮膚瘙癢、貧血等癥狀基本消失為顯效；PTH 水平明顯下降，皮膚瘙癢、貧血等癥狀明顯改善為有效；PTH 水平無明顯變化，皮膚瘙癢、貧血等癥狀無明顯改善甚至加重為無效。有效率與顯效率之和為治療總有效率。（2）實驗室指標。治療前、治療30 d 后采集患者空腹靜脈血6 ml，采用KDC-1044 型低速離心機（科大創新股份有限公司）進行離心10 min，轉速3 000 r/min，取上清液，用放射免疫法測定尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN）、PTH、磷、鈣、鈣磷乘積；血肌酐（Serum Creatinine,Scr）用肌酐酶法測定。（3）生活質量。采用健康調查簡表（36-Item Short Form,SF-36）[6]，從社會功能、健康狀況、生理功能、精神狀態和情感職能5 個方面評估，分值為0～100 分，評分越高表示生活質量越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件分析數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 聯合組治療總有效率高于參考組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組腎功能與PTH 對比 治療前，兩組腎功能、PTH 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組BUN、Scr、PTH 均低于治療前，且聯合組低于參考組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能與PTH 對比（）

表2 兩組腎功能與PTH 對比（）

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2.3 兩組磷水平、鈣水平、鈣磷乘積對比 治療前，兩組磷水平、鈣水平、鈣磷乘積對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組鈣水平高于治療前，磷水平、鈣磷乘積低于治療前低，且聯合組磷水平、鈣磷乘積水平低于參考組，鈣水平高于參考組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組磷水平、鈣水平、鈣磷乘積對比（）

表3 兩組磷水平、鈣水平、鈣磷乘積對比（）

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2.4 兩組生活質量對比 治療前，兩組患者生活質量各維度評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者社會功能、健康狀況、生理功能、精神狀態和情感職能等生活質量評分均高于治療前，且聯合組高于參考組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量對比（分，）

表4 兩組生活質量對比（分，）

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3 討論

尿毒癥患者治療期間會出現水電解質代謝紊亂、貧血、出血傾向、酸堿平衡紊亂、高血壓等異常情況，同時因患者腎功能下降、骨化三醇缺乏等因素影響，會促進甲狀旁腺分泌PTH，且患者腎功能下降，清除PTH 能力較差，可致機體PTH 水平增高[7～8]。PTH 是磷、鈣的重要調節激素，大量蓄積會產生較強的毒性，誘發甲旁亢，可致患者出現多種并發癥，如腎性骨病、腎性高血壓、貧血等，嚴重者引起多器官功能損傷，影響患者生命安全[9-10]。因此降低PTH是治療尿毒癥繼發甲旁亢的關鍵。采用阿法骨化醇、碳酸鈣咀嚼片、促紅細胞生成素等藥物治療尿毒癥繼發甲旁亢可有效調節患者血清PTH、磷水平，但用藥劑量過大可誘發轉移性鈣化、高鈣血癥等，患者預后受到直接影響。

HD 屬于人工腎臟替代療法，能夠將患者血液引出體外，經體外循環裝置，將血液置于透析器與透析液內行物質交換，將患者體內有毒物質清除，糾正酸堿失衡與電解質紊亂，利于維持內環境穩定[11～12]。HD 雖能將體內小分子毒素清除，但對大分子毒素、蛋白相結合毒素清除效果較差。PTH 相對分子量為9 300 左右，在血液內濃度較低，很難在血液中形成濃度梯度，單純采用HD 治療無法達到理想的清除效果[13]。血液灌流可將患者血液經灌流設備引出，結合廣譜解毒吸附劑實施相應處理，采用大孔高分子聚合物使吸附容量提高，能夠非特異性吸附中分子物質，實現血液凈化的目的[14]。黃程等[15]對腎衰竭伴鈣磷代謝異常患者分別采用HD 治療（對照組）和血液灌流聯HD 治療（觀察組），結果顯示治療后兩組患者腎功能指標均有所改善，觀察組β2-微球蛋白（β2-MG）、成纖維細胞生長因子23（FGF-23）水平明顯低于對照組，Klotho 蛋白、血鈣水平及其達標率、血磷水平及其達標率和鈣磷乘積達標率均明顯高于對照組，PTH 水平低于對照組，提示血液灌流聯合HD 治療腎衰竭伴鈣磷代謝異常患者可提高療效，改善患者鈣磷代謝異常，降低PTH 水平。本研究結果顯示，聯合組治療總有效率較參考組高，治療后兩組BUN、Scr、PTH、磷水平、鈣磷乘積均低于治療前，鈣水平與生活質量各維度評分均高于治療前，且聯合組BUN、Scr、PTH、磷水平、鈣磷乘積低于參考組，鈣水平與生活質量各維度評分高于參考組，與上述研究結果相似。血液灌流中采用的HA-130 型一次性血液灌流器吸附劑為新型中性合成樹脂，樹脂微孔結構復雜，網孔可分為小、中、大三類，眾多微孔結構形成的面積較大，其吸附容量明顯增加，經物理吸附與疏水基團之間的相互作用可將物質清除，對脂溶性毒素、中大分子毒素有較強的清除能力，有助于降低機體PTH 水平，改善鈣磷水平。血液灌流與HD聯合治療時能夠充分發揮擴散、對流與吸附三種清除方式的優勢，有效地將蓄積于體內的毒物清除，使其重新分布，減輕靶器官損傷，有助于改善患者低蛋白血癥、低營養狀態，提高生活質量[16]。受研究時間限制、樣本量少等因素影響，目前結果可能存在一定偏倚；本研究未進行長期隨訪，未分析兩組治療方式安全性等，仍存在一定不足，今后仍需擴大樣本量，實施深入研究。

綜上所述，HD 聯合血液灌流治療尿毒癥繼發甲旁亢患者可提高療效，改善腎功能、鈣磷代謝異常，降低PTH 水平，提高生活質量，值得臨床推廣。