不同入路脊柱內鏡手術治療L5/S1椎間盤突出癥的效果觀察

李龍　代益博　孫英杰　胥世凡　石新成

[摘? ?要]? ?目的：比較經皮內窺鏡下椎間孔入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和經皮內窺鏡下椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）治療L5/S1椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的臨床效果。方法：L5/S1 LDH患者84例，隨機分為觀察組和對照組各42例。對照組行PETD治療，觀察組行PEID治療。比較兩組手術指標、術前及術后12個月患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、腰椎功能評分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）、功能障礙指數評分（Oswestry disability index，ODI）以及并發癥發生率。結果：兩組住院時間、術后下床活動時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組手術時間、術中出血量、透視次數分別為64.39±11.23 min、176.98±25.35 mL和4.95±0.98次，低于對照組的82.39±13.88 min、201.70±36.90 mL和18.32±4.81次，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前觀察組VAS、JOA、ODI評分分別為6.69±2.74分、11.38±0.90分和63.90±4.91分，對照組分別為6.79±2.59分、11.44±1.00分和63.74±4.95分，兩組各項評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后12個月觀察組VAS、JOA、ODI評分分別為2.38±0.94分、26.75±1.89分和22.68±3.21分，對照組分別為2.43±1.03分、26.67±1.81分和22.65±3.21分，兩組各項評分較術前均明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組間各項評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組并發癥發生率為2.38%，對照組為7.14%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。結論：PETD與PEID兩種術式均能有效治療L5/S1椎間盤突出癥，減輕疼痛程度，改善腰椎功能，但PEID能縮短手術時間、減少術中出血量及透視次數。

[關鍵詞]? ?經皮內窺鏡下椎間孔入路椎間盤切除術；經皮內窺鏡下椎板間入路椎間盤切除術；椎間盤突出癥

[中圖分類號]? ?R681.5+3 [文獻標志碼]? ?B [DOI]? ?10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.021

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為退行性病變，主要表現為纖維環破裂、腰椎間盤變型、神經壓迫和髓核突出[1]。本病好發于下腰段，尤其是L5/S1節段，嚴重危害患者身心健康。經皮內窺鏡技術是目前常用的微創手術，能有效治療L5/S1 LDH。經皮內窺鏡下椎間孔入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）治療L5/S1 LDH常存在穿刺困難，使手術時間延長[2]，射線暴露增加，可能導致手術失敗。經皮內窺鏡下椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）穿刺簡單[3]，可減少術中透視次數，但兩種術式的優劣尚無定論。本文選擇2020年2月—2021年12月我院收治的84例L5/S1椎間盤突出癥患者，分析兩種內鏡入路的臨床效果與安全性，為臨床手術方案的制定提供參考。

1? ?資料與方法

1.1? ?一般資料? ?L5/S1椎間盤突出癥患者84例，按隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組各42例。觀察組男性22例，女性20例；年齡61～79歲，平均65.23±4.41歲；病程5～19個月，平均11.65±2.64個月；游離脫出型29例，旁中央型13例。對照組男性23例，女性19例；年齡61～80歲，平均65.35±4.35歲；病程5～20個月，平均11.51±2.73個月；游離脫出型30例，旁中央型12例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）符合《腰椎間盤突出癥分級康復診療指南解讀》[4]中椎間盤突出癥診斷標準；（2）初發L5/S1腰椎間盤突出癥，經2個月保守治療無效；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）患有惡性腫瘤、結核、免疫系統疾??；（2）既往有脊柱手術史；（3）合并主要臟器嚴重疾病不能耐受手術者。本研究獲得我院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意。

1.2? ?手術方法? ?對照組：采用PETD術?；颊吒┡P位，定位L5/S1椎間隙，根據患者體型確定旁開距離12～14 cm。1%利多卡因局部麻醉，透視下確定穿刺針角度，針尖抵達上關節突尖部后抽出針芯，置入導絲，拔出穿刺針。于穿刺點切開皮膚，沿導絲置入工作套管，確定位置后置入脊柱內鏡。在內鏡直視下染色，清除病變的髓核組織，反復探查觀察椎間隙與其下方是否存在髓核殘留，直至清晰可見神經根周圍與后縱韌帶周圍脂肪組織。觀察神經根松弛程度，徹底止血，修補纖維環破口，確認無誤后退出鏡頭、套筒，縫合傷口。觀察組：采用PEID術。患者俯臥位，在L5/S1椎板間隙外側緣定位，0.2%羅哌卡因+舒芬太尼硬膜外麻醉。作一縱切口，分離深筋膜，應用擴張套管逐級擴張，直至觸及椎板間隙外緣、上下椎板緣。置入套管，確保置入深度以椎板為限。透視下確定節段未有異常，在鏡下清理軟組織，查看間隙外側緣、椎板上下緣，如發現椎板間隙較小，可應用磨鉆擴大。在鏡下沿著椎板間隙外緣與關節突內側貼合，破開黃韌帶進入椎管內，暴露神經根，必要時咬除骨性結構，充分顯露神經根，確認致壓髓核位置后予以摘除。再次探查神經根及肩部，射頻消融止血，退出脊柱內鏡和套管，縫合傷口。

1.3? ?觀察指標? ?（1）手術指標：包括手術時間、透視次數、住院時間、術中出血量、首次下床活動時間。（2）疼痛程度：術前和術后12個月采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者的疼痛程度，0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，評分越高，疼痛程度越劇烈。（3）腰椎功能：術前和術后12個月采用日本骨科學會評分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評估患者的腰椎功能，總分0～29分，分數越低表明腰椎功能障礙越明顯。采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估患者腰椎功能障礙，總分0～100分，分數越高，功能障礙越嚴重。（4）并發癥：包括髓核殘留、硬脊膜損傷和類脊髓高壓綜合征。

1.4? ?統計學處理? ?應用SPSS 22. 0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? ?結? ? ? 果

2.1? ?兩組手術指標比較? ?觀察組手術時間、術中出血量、透視次數低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001），兩組住院時間及下床活動時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? ?兩組各項評分比較? ?術前兩組VAS、JOA、ODI評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后12個月兩組VAS、ODI、JOA評分較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組間各項評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3? ?兩組術后并發癥發生率比較? ?觀察組術后發生髓核殘留1例（2.38%），對照組術后發生并發癥3例（7.14%），包括類脊髓高壓綜合征1例，硬脊膜損傷1例，髓核殘留1例，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3? ?討? ? ? 論

L5/S1椎間盤突出是指第五個腰椎和第一塊骶骨之間的椎間盤突出，長期脊柱負荷、突然脊柱壓力增加、慢性頸部肌肉緊張、脊柱疾病、坐姿不良等因素可導致椎間盤內部物質突出或損傷，從而引起神經根受壓或刺激，出現疼痛、麻木、疲勞等癥狀[5-7]。

傳統手術治療椎間盤突出存在切口大、出血多、恢復時間長、術后并發癥多等缺陷，PETD與PEID屬于微創手術，治療LDH的效果較理想。潘文明等[8]分別應用PEID和PETD治療L5/S1 LDH，結果表明兩種術式均取得滿意的臨床效果，但與PETD相比，PEID能縮短住院時間，減少術中透視次數。CHENG等[9]研究顯示PETD與PEID治療成本效應幾乎相同。

本研究結果顯示，兩組患者住院時間、下床活動時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。PETD和PEID都是微創手術，創傷較小，恢復較快。觀察組手術時間、術中出血量、透視次數均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。PEID僅取出突出部分，無需切除整個椎間盤，因此手術時間短，創傷更小，出血減少。PEID手術操作簡單[10]，安全性高，可減少術中透視次數。本研究兩組患者術后12個月VAS、JOA、DOI評分較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組間各項評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明PETD與PEID治療L5/S1 LDH均能減輕患者疼痛程度，恢復腰椎功能。PETD和PEID都是微創椎間盤手術，相較于傳統的開放式手術，操作更精準，創傷小，出血量少，有利于改善患者術后疼痛和腰椎功能。本研究兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種術式治療L5/S1 LDH均具有較好安全性。

總之，PETD與PEID兩種術式均能改善L5/S1 LDH患者術后疼痛程度，恢復腰椎功能，但PEID手術時間、術中出血量及透視次數均低于PETD。

[參考文獻]

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[8] 潘文明，楊金華，張濤，等. PEID與PETD治療L5S1椎間盤突出癥的療效比較［J］. 中國骨與關節損傷雜志，2021，36（9）：974-976.

[9] CHENG Y P，CHENG X K，WU H. A comparative study of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy and transforaminal discectomy for L5-S1 calcified lumbar disc herniation［J］. BMC Musculoskelet Disord，2022，23（1）：244.

[10] 覃梁圣，黃珩，潘才成，等. 改良椎板間隙入路經皮內鏡下椎間盤切除術治療L5/S1椎間盤突出癥的療效觀察［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2022，32（5）：434-439.

[收稿日期] 2023-03-23

（本文編輯? ?趙喜）