基于時(shí)機(jī)理論的延續(xù)護(hù)理在脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者中的應(yīng)用研究

林倩倩 盧國連 劉承梅

（1.許昌職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 許昌 461000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）包括頸髓、胸髓、脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)的損傷，損傷后脊髓結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，引起患者運(yùn)動(dòng)、感覺、二便障礙等并發(fā)癥[1]。目前我國SCI 年患病率為13～60 人次/100 萬[2]，給患者及其家庭，乃至社會(huì)帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3]，80%的SCI 患者會(huì)合并神經(jīng)源性膀胱癥狀[4]。NB 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎積水、慢性腎衰竭而危及生命[5]。SCI后NB 患者膀胱功能的恢復(fù)和重建是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化且漫長的過程，部分患者需要終生隨訪和間歇導(dǎo)尿?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025 年）》指出，在落實(shí)分級診療過程中，需健全治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈，實(shí)現(xiàn)全流程管理[6]。延續(xù)護(hù)理成為近年來的研究熱點(diǎn)[7]。延續(xù)護(hù)理模式使患者從住院、出院到居家都有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與管理，在提高患者依從性的同時(shí)，提高了患者康復(fù)效果，同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生[8]。由于實(shí)施延續(xù)護(hù)理的機(jī)構(gòu)之間的合作欠缺，合作力度不大等問題，使得患者在疾病不同階段的需求并未得到滿足。時(shí)機(jī)理論由加拿大學(xué)者CAMERON 提出[9]，該理論針對疾病變化的不同階段，將疾病過程分為5 期，即疾病診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期[10]，在不同的時(shí)期對患者提供針對性的措施，滿足患者疾病動(dòng)態(tài)變化需求。本研究以該理論為框架，探索SCI 后NB 患者延續(xù)護(hù)理方案，并將其應(yīng)用于實(shí)踐，取得了滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月至2021 年5 月康復(fù)中心病區(qū)收治的SCI 后NB 患者共84 例為研究對象，其中2019 年6 月至2020 年5 月的42 例為對照組，2020年6 月至2021 年5 月的42 例為觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①SCI 診斷符合2019 版《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級為B 級至D 級，并經(jīng)CT/MRI 檢查確診；②NB 符合2011 版《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；③年齡18～60 歲；④殘余尿量＞100 mL；⑤首次發(fā)病，神志清楚，病情穩(wěn)定，無溝通交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者雙手功能喪失者；②排尿時(shí)植物神經(jīng)反射亢進(jìn)者；③膀胱及尿道手術(shù)者；④嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾?。虎菝谀蛳到y(tǒng)感染者。脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病情加重或不良事件，不宜繼續(xù)接受本研究患者；②因個(gè)人原因不能完成本研究規(guī)定的觀察周期或失去聯(lián)系。本研究已通過倫理審查，倫理批準(zhǔn)號2019HL-118-01。

1.2 研究方法

1.2.1 成立延續(xù)性護(hù)理小組

延續(xù)護(hù)理小組由8 名成員組成，包括：1 名康復(fù)護(hù)理研究生導(dǎo)師，負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理方案制訂和干預(yù)活動(dòng)的質(zhì)量監(jiān)管；1 名康復(fù)科臨床醫(yī)師和1 名康復(fù)科治療師，主要負(fù)責(zé)康復(fù)治療方案的制定、調(diào)整及治療方面的疑問解答；3 名康復(fù)?？谱o(hù)士均接受過康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，熟練掌握神經(jīng)源性膀胱康復(fù)知識，具有良好的溝通能力，負(fù)責(zé)患者病情評估、建立檔案、康復(fù)指導(dǎo)；2 名護(hù)理研究生，負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理方案信息的收集、整理及統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 構(gòu)建延續(xù)護(hù)理方案

檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析延續(xù)護(hù)理實(shí)施流程及內(nèi)容，以時(shí)機(jī)理論為框架，結(jié)合患者病歷、患者隨訪流程，初步構(gòu)建SCI 后NB 患者延續(xù)護(hù)理方案。函詢8 名神經(jīng)源性膀胱疾病相關(guān)專家，對方案進(jìn)行修改。依據(jù)制定方案及《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐指南（2017 年版）》[13]自行編寫《脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱護(hù)理手冊》。責(zé)任小組成員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，合格率100%。方案實(shí)施期間，組織成員對SCI 后NB 特殊病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高成員的方案實(shí)踐能力及解決問題能力。

1.2.3 干預(yù)方案實(shí)施

1.2.3.1 對照組

院內(nèi)干預(yù)：入院后由責(zé)任護(hù)士收集患者一般資料、疾病概況、主要檢查結(jié)果等建立患者信息檔案。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情發(fā)展循序漸進(jìn)的講授有關(guān)SCI 后NB 相關(guān)知識，自行編寫《脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱護(hù)理手冊》，內(nèi)容包括間歇導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃、排尿日記、殘余尿量監(jiān)測、膀胱功能訓(xùn)練、相關(guān)并發(fā)癥等。出院前：進(jìn)行殘余尿量、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量基線調(diào)查，開展常規(guī)出院宣教并指導(dǎo)患者或家屬加入“康復(fù)中心神經(jīng)源性膀胱患者工作坊”，責(zé)任護(hù)士詢問患者間歇導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃、排尿日記、殘余尿量監(jiān)測、膀胱功能訓(xùn)練的情況，根據(jù)患者反饋信息再次給予指導(dǎo)并解答患者現(xiàn)存困惑，督促患者配合做好記錄。居家期間：患者或家屬每周拍攝排尿日記記錄情況，微信發(fā)送給護(hù)士，通過語音咨詢出院期間間歇導(dǎo)尿時(shí)遇到的問題，護(hù)士及時(shí)給予解答指導(dǎo)；每月通過門診隨訪了解患者居家生活情況，進(jìn)一步給予必要的建議及指導(dǎo)，患者也可隨時(shí)通過電話咨詢。

1.2.3.2 觀察組

以時(shí)機(jī)理論為框架，對疾病診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、實(shí)施期和適應(yīng)期5 個(gè)時(shí)期制訂相應(yīng)的干預(yù)方案。干預(yù)措施見表1。

表1 基于時(shí)機(jī)理論的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱護(hù)理干預(yù)方案

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 自我護(hù)理能力

采用自我護(hù)理能力測量量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[14]評估。量表包括自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理知識4 個(gè)維度共43 個(gè)項(xiàng)目，采用5 級評分法，其中11 個(gè)條目為反向評分，總分0～172 分，得分越高，表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)[15]。我國學(xué)者王月賓等[16]將其漢化，該量表具有良好的信度和效度。

1.3.2 殘余尿量

患者自行排尿后，利用彩超測定患者殘余尿量。

1.3.3 生活質(zhì)量評分

采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表（WHOQOLBREF）[17]測定，該量表包含4 個(gè)領(lǐng)域，26 個(gè)條目，其中24 個(gè)條目包括生理、心理、社會(huì)、環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域，2個(gè)條目單獨(dú)評分。得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用表示，不同時(shí)間的比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

共納入84 例SCI 后NB 患者，觀察組42 例，失訪3 例，對照組42 例，失訪2 例，兩組患者共79 例完成研究。兩組患者性別、年齡、病程、受教育程度、美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Associa tion,ASIA）分級及損傷節(jié)段一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較

重復(fù)測量方差分析顯示，患者自我護(hù)理能力總分及各維度得分時(shí)間與組間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。簡單效應(yīng)分析顯示，兩組患者干預(yù)前自我護(hù)理能力總分及各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，觀察組患者自我護(hù)理能力總分及各維度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較（）

表3 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較（）

注：自我概念F時(shí)間=65.446，P＜0.05；F組間=6.852，P＜0.001；F交互=14.206，P＜0.001。自我護(hù)理責(zé)任感F時(shí)間=60.943，P＜0.05；F組間=6.086，P＜0.001；F交互=29.131，P ＜0.001。自我護(hù)理技能F時(shí)間=168.458，P＜0.05；F組間=5.347，P ＜0.001；F交互=89.025，P＜0.001。自我護(hù)理知識F時(shí)間=316.644，P＜0.05；F組間=6.587，P ＜0.001；F交互=163.120，P ＜0.001。總分F時(shí)間=402.215，P＜0.05；F組間=25.602，P ＜0.001；F交互=164.795，P＜0.001。

2.3 兩組干預(yù)前后殘余尿量比較

重復(fù)測量方差分析顯示，患者殘余尿量時(shí)間與組間存在交互效應(yīng)（P＜0.01）。簡單效應(yīng)分析顯示，兩組患者干預(yù)前殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，觀察組患者殘余尿量低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后殘余尿量比較（mL，）

表4 兩組干預(yù)前后殘余尿量比較（mL，）

注：F時(shí)間=341.243，P＜0.05；F組間=4.228，P＜0.001；F交互=8.399，P＜0.001。

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較

重復(fù)測量方差分析顯示，患者生活質(zhì)量總分及各維度得分時(shí)間與組間存在交互效應(yīng)（P＜0.01）。簡單效應(yīng)分析顯示，兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量總分及各領(lǐng)域評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，觀察組患者生活質(zhì)量總分及生理、心理、社會(huì)領(lǐng)域得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而環(huán)境領(lǐng)域得分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（）

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（）

注：生理領(lǐng)域F時(shí)間=241.228，P＜0.05；F組間=7.962，P＜0.001；F交互=44.389，P＜0.001。心理領(lǐng)域F時(shí)間=301.578，P＜0.05；F組間=112.512，P＜0.001；F交互=112.512，P＜0.001。社會(huì)領(lǐng)域F時(shí)間=182.301，P＜0.05；F組間=8.314，P＜0.001；F交互=3.252，P＜0.001。環(huán)境領(lǐng)域F時(shí)間=257.564，P＜0.05；F組間=0.406，P＜0.001；F交互=10.448，P＜0.001?？偡諪時(shí)間=472.270，P＜0.05；F組間=27.050，P＜0.001；F交互=30.838，P＜0.001。

3 討論

3.1 基于時(shí)機(jī)理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高SCI 后NB 患者的自我護(hù)理能力

本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組自我護(hù)理能力得分高于對照組（P＜0.05），表明基于時(shí)機(jī)理論的延續(xù)護(hù)理能有效改善患者的自我護(hù)理能力。這與鄭思思等[18]將時(shí)機(jī)理論應(yīng)用于急性腦梗死偏癱患者延續(xù)護(hù)理中的研究結(jié)果一致。有研究顯示，56%的SCI 后NB 患者在自我間歇導(dǎo)尿時(shí)因得不到有效的指導(dǎo)而放棄，21%因反復(fù)尿路感染而放棄，6%因無法獲得導(dǎo)尿管而放棄[19]。終身隨訪可使SCI 后NB 患者參與膀胱管理，增強(qiáng)患者自我管理能力，提高生活質(zhì)量[20-21]。出院后患者的護(hù)理需求不斷變化[22]。時(shí)機(jī)理論依據(jù)疾病不同階段的需求，提供一系列的信息、情感、工具及評價(jià)支持。研究指出，我國NB 患者自我管理知識缺乏、自我管理能力差、自我效能感不高，與醫(yī)務(wù)人員不能科學(xué)、系統(tǒng)的進(jìn)行健康教育有關(guān)[23]。積極借鑒其他慢性病的管理模式[24-25]，探索適合我國國情的NB 患者的管理模式，為SCI 后NB 患者康復(fù)提供有力保障。

3.2 基于時(shí)機(jī)理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可改善SCI 后NB 患者的殘余尿量

本研究結(jié)果顯示，在出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組殘余尿量少于對照組（P＜0.05），分析原因可能是SCI 后NB 患者需要專業(yè)人員對其膀胱功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)的持續(xù)評估及康復(fù)方案的調(diào)整[26]，時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理過程的干預(yù)滿足了患者膀胱的動(dòng)態(tài)管理需求，促進(jìn)了患者相應(yīng)的神經(jīng)功能恢復(fù)。小組成員對觀察組患者按照5 個(gè)時(shí)期病情的變化循序漸進(jìn)進(jìn)行針對性干預(yù)，同時(shí)利用電話、微信、門診隨訪等方式，有效提高了患者及家屬出院后的護(hù)理應(yīng)對及SCI 后NB 相關(guān)知識的掌握情況，同時(shí)科學(xué)專業(yè)的指導(dǎo)，更有助于患者膀胱功能的恢復(fù)，使膀胱殘余尿量減少。

3.3 基于時(shí)機(jī)理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高SCI 后NB 患者的生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量總分及各領(lǐng)域得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組在生理、心理、社會(huì)3 個(gè)領(lǐng)域得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于SCI 常為突發(fā)，傷者多為青壯年，疾病對傷者及其家庭和社會(huì)影響巨大[27]，較其他疾病群體，心理問題發(fā)生率高。研究表明，SCI 患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率為7%～44%，焦慮發(fā)生率為15%～32%，抑郁發(fā)生率為19%～26%，三者是SCI 患者創(chuàng)傷后最常見的心理問題[27-30]?；跁r(shí)機(jī)理論的延續(xù)護(hù)理對患者膀胱的管理不僅包括間歇導(dǎo)尿等操作的指導(dǎo)，同時(shí)心理疏導(dǎo)貫穿各個(gè)時(shí)期，患者由于自身排尿等問題產(chǎn)生的負(fù)性情緒得以疏導(dǎo)，從而促使患者正確面對膀胱管理，增強(qiáng)患者信心，提高依從性[31-32]。本研究中，在研究小組成員指導(dǎo)下，患者自我間歇導(dǎo)尿能力得到提高，給患者日常社交帶來了便利，減輕了患者自卑感，有效提高了患者的生活質(zhì)量[33]。

出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月兩組患者在環(huán)境領(lǐng)域得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明應(yīng)用基于時(shí)機(jī)理論的延續(xù)護(hù)理干預(yù)與常規(guī)延續(xù)護(hù)理干預(yù)比較，在環(huán)境領(lǐng)域得分沒有明顯優(yōu)勢。賈萌萌等[34]認(rèn)為，有效的社會(huì)支持是SCI 患者功能康復(fù)、回歸社會(huì)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療大環(huán)境下，公共資源匱乏是影響患者執(zhí)行間歇導(dǎo)尿依從性的外部因素[35]。LIM 等[36]研究表明，不能進(jìn)行間歇導(dǎo)尿原因中居于首位的是缺乏獨(dú)立密閉的公共衛(wèi)生間。因此，完善醫(yī)療保障環(huán)境，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[37]，根據(jù)我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療衛(wèi)生資源及生活環(huán)境等制定本土化的延續(xù)護(hù)理方案迫在眉睫。

4 小結(jié)

本研究將時(shí)機(jī)理論應(yīng)用到SCI 后NB 患者的延續(xù)護(hù)理中，根據(jù)每個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)有針對性地實(shí)施延續(xù)護(hù)理，不僅提高了患者的自我護(hù)理能力，改善了患者的膀胱功能，而且還提高了患者的生活質(zhì)量，對SCI 后NB 患者意義重大。但本研究樣本量小，且未聯(lián)合社區(qū)實(shí)施延續(xù)護(hù)理，存在一定局限性，未來可增加樣本量、做好與社區(qū)的銜接工作，為社區(qū)護(hù)士提供康復(fù)專科護(hù)理學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的作用，保證SCI 后NB 患者得到及時(shí)的醫(yī)療保障。