基于快速康復理念的綜合護理在A 型主動脈夾層手術患者中的應用

柳建 彭林敏 肖興米 劉倩

（南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330199）

主動脈夾層是一種嚴重的心血管急癥，其臨床表現與癥狀類似于心肌梗死，具有起病急、病情進展迅速、病死率高等特點[1]。外科手術是目前臨床上治療急性主動脈夾層的首選方案。由于該病累及血管范圍廣、手術操作復雜且時間較長，術后易出現各種并發癥，嚴重影響患者預后[2]。因此，加強對主動脈夾層術后患者的護理干預，對于改善患者預后至關重要。快速康復理念是由丹麥學者KEHLET等提出的一種以促進患者康復為目的，涉及多個學科的治療模式[3]。近年來，隨著快速康復理念在臨床各科疾病康復中的應用，其已成為一種重要的治療和護理手段。本研究對A型主動脈夾層手術患者實施基于快速康復理念的綜合護理，效果良好。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取93例A型主動脈夾層患者為研究對象。納入標準：①經主動脈CT血管造影診斷為A型主動脈夾層；②年齡＞18歲，學歷初中以上，術前評估無嚴重基礎疾病，急診接診48 h內完成主動脈夾層手術；③患者及家屬知情同意。排除標準：術后出現嚴重并發癥，術后病情不穩定不能配合康復護理者。采用隨機數字表法將患者分為對照組（46例）和觀察組（47例）。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、身體質量指數（BMI）及病史等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

所有患者均采取主動脈夾層手術治療并順利完成手術。術前全面評估患者營養狀態、心理狀態、心肺功能及基礎疾病，并給予對癥處理、心肺功能及體能鍛煉。對照組患者采取常規護理，包括病情監測、用藥指導、并發癥預防及護理、心理調節、生活指導、定期復查等。觀察組患者給予基于快速康復理念的綜合護理。具體內容如下。

1.2.1 術前護理

術前開展相關健康教育，積極采取心理干預，緩解其情緒狀態，降低手術應激反應；術前準備要充分，給予鎮靜、止痛、降壓等治療，同時積極做好備血等工作，積極做好急診手術的準備；術前1 d晚上飲用800 mL葡萄糖水。術前6 h禁食，2 h禁水，術前2 h口服碳水化合物250 mL[4]。

1.2.2 術中護理

室溫控制在25 ℃，對患者非手術區域進行保溫，同時，補充液體均加熱至36.0～37.0 ℃，沖洗蒸餾水保持在37.0～40.0 ℃；術中限制性補液，穩定液體輸入速度，減輕心臟負擔，降低應激反應[5]。

1.2.3 術后護理

①術后鎮痛：疼痛是影響術后康復的重要因素。主動脈夾層手術患者創傷大、帶呼吸機時間長，故根據患者具體情況，在術后立即采取胸帶固定創口，呼吸機治療期間遵醫囑持續泵入止痛藥物。撤機拔管后采用自控鎮痛泵，按需求進行鎮痛。②呼吸道管理：術后基于患者精神狀態、體溫、肺功能等生命體征決定是否拔除氣管插管，若清醒后生命體征穩定，則盡早拔管脫離呼吸機，不定時協助患者拍背、排痰。排痰困難者，采取霧化吸入輔助患者排痰，必要時采取排痰機排痰，保證患者呼吸通暢。指導患者吹氣球進行呼吸肌訓練，促進肺功能康復。③早期拔管：主動脈夾層術手術復雜，相較于其他外科手術，患者術后會攜帶動、靜脈導管，胸腔引流管，鼻胃管，導尿管等多種引流管或導管，增加患者不適感，還可能增加術后并發癥、感染等風險。在保證手術效果及充分引流的基礎上，盡量為患者創造早期拔管的機會，促進術后患者快速康復。④飲食指導：基于快速康復理念核心觀點，早期進食有助于刺激患者胃腸功能恢復，在患者術后拔除氣管插管2 h后給予患者適當飲水，在無嗆咳、可正常吞咽的情況下，經口給予患者流質飲食，并逐漸向半流質飲食再到正常飲食過渡。⑤早期康復訓練：長期臥床可增加血栓形成風險，造成全身及四肢肌力減退，不利于身體機能恢復。每日協助患者開展床上被動活動雙下肢、翻身拍背等，每日3次，每次約20 min；氣管插管拔除后，立即進行下肢主動屈伸練習，每日3次，每次約20 min；拔除氣管插管后第2日開始，鼓勵患者在床上做踝泵運動，協助患者開展床旁活動，每日3次，每次約20 min。訓練時注意固定好各種引流管路，避免造成脫落。

1.3 觀察指標

①觀察記錄呼吸機脫機時間、進食時間、引流管拔除時間、導尿管拔除時間、ICU住院時間等。

②兩組患者術后感染、神經系統受損、腎功能損害、下肢靜脈血栓等并發癥發生情況。

③護理滿意率。依據Likert Scales問卷調查[6]表進行滿意度評價，該量表適用于一般人群的滿意度調查，信度系數為0.822。量表總分0～100分。90分及以上為非常滿意；70～89分為滿意；50～69分為一般；低于50分則為不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意例數）/本組患者例數×100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 21.0 統計學軟件處理。本研究中患者呼吸機脫機時間、下床活動時間、拔管時間、ICU 住院時間等計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗。患者并發癥、護理滿意率等計數資料以頻數或百分數表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者呼吸機脫機時間、進食時間、引流管和導尿管拔除時間、ICU住院時間等臨床指標比較

觀察組患者護理后呼吸機脫機時間、進食時間、引流管拔管時間、尿管拔管時間均早于對照組，ICU住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者呼吸機脫機時間、引流管及導尿管拔除時間、ICU 住院時間等臨床指標比較（d，）

表2 兩組患者呼吸機脫機時間、引流管及導尿管拔除時間、ICU 住院時間等臨床指標比較（d，）

2.2 兩組患者臨床并發癥發生情況比較

觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者護理滿意率比較

觀察組患者護理滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者滿意率比較[（n(%）]

3 討論

3.1 快速康復理念在主動脈夾層手術患者中應用的意義

主動脈夾層的發病原因是由于主動脈壁內膜出現破口，導致血液流入動脈壁中層后形成夾層血腫，引起主動脈內膜與中膜剝離，出現動脈中膜結構異常后所致的一種嚴重的心血管急癥，具有發病急、進展迅速等特點，一旦處理不當，將威脅患者生命安全[7]。主動脈夾層手術作為該病的首選方法，對于患者的預后具有重要作用。研究表明，因受到手術創傷、術后多器官缺血缺氧，再灌注損傷等多種因素的影響，患者術后并發癥較多且恢復較慢，造成患者住院時間延長、住院費用增加，給患者家庭帶來了巨大的經濟和心理負擔[8]。因此，需加強主動脈夾層患者術后護理干預。研究表明，快速康復外科理念可縮短主動脈夾層手術患者住院時間、減輕患者應激反應、降低臨床并發癥等，起到加速疾病康復的作用[9]。

3.2 快速康復理念對主動脈夾層術后患者康復效果的影響

本研究結果顯示，觀察組護理后呼吸機脫機時間、進食時間、各種拔管時間等均早于對照組，ICU住院時間短于對照組，差異有統計學意義。相較于常規護理干預，基于快速康復理念的綜合護理可使A型主動脈夾層患者術后呼吸機脫機、引流管與尿管拔管時間提前，縮短ICU住院時間。FENG等[10]研究表明，快速康復理念可使得主動脈夾層手術患者引流管、尿管等拔除時間提前，降低術后并發癥。王慧慧等[11]、陸海霞等[12]的報道結果顯示，快速康復理念能縮短主動脈夾層手術患者術后ICU住院時間，加速患者病情康復，降低患者治療費用。本研究結合主動脈夾層患者術后不良影響因素，對患者實施了包括術后鎮痛、呼吸道管理、早期拔管、早期飲食指導以及早期康復訓練等在內的綜合護理措施，取得了良好的護理效果。

3.3 快速康復理念對主動脈夾層術后患者并發癥的影響

術后并發癥是導致主動脈夾層手術患者出現病情反復，阻礙患者康復的重要影響因素[13]。有報道指出，因主動脈夾層手術創傷大，在術后疼痛、心理應激刺激下，患者術后易出現各種并發癥，影響術后康復。此外，由于部分患者術后臥床時間長、康復訓練依從性差等，導致肺部感染、下肢靜脈血栓等多發，進而阻礙患者術后康復[14]。本研究結果顯示，觀察組患者術后肺部感染、神經系統受損、腎功能損害與下肢靜脈血栓等并發癥總發生率為8.51%，明顯低于對照組。結果表明，基于快速康復理念的綜合護理可降低A型主動脈夾層患者術后并發癥。同蘇云艷等[15]相關報道結果一致。分析原因，可能是由于本研究通過加強對患者術后鎮痛、早期拔管、排痰及早期康復訓練等綜合護理，從而降低了患者術后并發癥。

綜上所述，基于快速康復理念的綜合護理可降低A型主動脈夾層術后患者并發癥風險，促進患者康復，縮短ICU住院時間，護理滿意率高，具有臨床應用價值。