LEARNS 健康教育模式在2 型糖尿病患者中的應用

劉瑩 尹巖巖 姚春英 苑記清

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

近年來糖尿病的患病率呈持續上升狀態，中國18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。糖尿病患者相關知識知曉率為36.5%，治療率為32.2%，控制率為49.2%，較之前有所提高，但仍處于較低水平[2-3]。糖尿病患者的自我管理教育與支持是幫助患者達到良好代謝，預防慢性并發癥,提高患者生活質量的必要手段之一[2,4]。LEARNS 健康教育模式是由加拿大安大略護士學會提出的一種遵循最佳證據的教育模式[5]，該模式的構建以社會建構理論為基礎，包括聆聽（Listen，L）、建 立（Establish，E）、應 用（Adopt，A）、提高（Reinforce，R）、反饋教學（Name，N）、強化（Strengthen，S）6 個步驟。有研究顯示，應用LEARNS 模式對糖尿病患者實施健康教育，可提高患者糖尿病知識水平，還能夠增強其糖尿病自我管理效能，增加患者的主觀幸福感[6]，但是缺乏客觀的代謝指標的效果觀察。本研究將LEARNS 模式應用于糖尿病患者的健康教育，觀察其對糖尿病患者代謝性指標、患者積極度和糖尿病相關問題的影響。現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年12 月至2021 年6 月收治的2 型糖尿病患者。納入標準：①符合1999 年WHO 2 型糖尿病診斷標準[2]；②年齡≥18 歲；③患者意識清楚，可正常交流，具備較好的閱讀和理解能力。排除標準：①既往有精神疾病史;②聽力、視力、認知障礙者；③嚴重的心、腦、肝、腎等器質性疾病或后遺癥者。按照兩組獨立樣本均值比較的樣本量估計公式n1=n2=2［σ（Uα+Uβ）/δ］2[7]，根據前期預實驗得知σ=16.10，δ=9.98，經查表得Uα=1.96，Uβ=1.282，計算每組樣本例數為55 例，考慮10%的失訪率，最終納入124 例2 型糖尿病患者。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組（62 例）和觀察組（62 例）。本研究經醫院倫理委員會批準通過（倫理號：IRB2021-WZ-194）。

1.2 干預方法

兩組患者的健康教育均按照《糖尿病結構化教育手冊》實施。手冊由LEARNS 健康教育模式小組通過查閱國內外糖尿病相關指南和共識，經文獻質量評價，討論總結成教育手冊初稿，經本市三級甲等醫院16 名專家函詢最終確定終稿。包括患者的評估、糖尿病基本知識及并發癥識別、正確血糖監測、安全用藥、科學飲食與運動等內容。兩組教育干預者均由已接受過統一標準化培訓的糖尿病專科護士承擔。

1.2.1 對照組

采用常規健康教育方案。患者入組后由責任護士進行入院評估并建立健康檔案，使用院內統一的教育平臺“317 護”推送健康教育內容，發放《糖尿病結構化教育手冊》，及時回答患者的問題。患者出院后第2、4、8、12 周各進行1 次電話隨訪，每次隨訪時間20～30 分鐘，主要詢問患者的血糖控制情況，回答患者的咨詢問題，督促患者定期復診并記錄在個人檔案中。

1.2.2 觀察組

采用LEARNS 健康教育模式進行干預。

（1）組建LEARNS 健康教育小組：小組成員共7名。1 名副主任醫師負責指南培訓、協調科室人員；1名護士長負責臨床實踐、溝通與監督，進行質量控制；3 名糖尿病專科護士對患者進行一對一的評估、教育、技能培訓等；1 名營養師對患者進行營養評估及飲食處方的制定；1 名運動康復師根據患者心肺功能制定患者的運動處方。

（2）LEARNS 健康教育模式的實施：依據LEARNS模式實施健康教育。實施內容見表1。

表1 LEARNS 健康教育模式實施方案

1.3 觀察指標

分別于兩組患者入院時、干預12 周時進行評定。

1.3.1 代謝性指標

包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）及總膽固醇（TC）。

1.3.2 患者積極度

采用患者積極度量表（Patient Activation Measure，PAM）測量患者自我管理的知識、技能、行為和信心的程度。量表由美國Oregon 大學HIBBARD 等[8]進行驗證形成13 個條目的量表（PAM-13），廣泛應用于慢性病患者中。陳士巧[9]修訂為簡體中文版本，Cronbach's α 系數為0.82，內部一致性信效度良好，適用于中國慢性病患者。每個條目分值0～4 分，分別表示“不適用”“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”。13 個條目所得總分為原始分,利用作者授權提供的分數換算表得到患者積極度換算分,范圍為0～100 分。患者積極度得分越高,代表患者積極水平也越高,并將得分劃分為4 個水平：≤47.0 分為第1 水平，47.1～55.1 分為第2 水平，55.2～67.0 分為第3 水平，≥67.1 分為第4 水平。

1.3.3 糖尿病相關問題

采用糖尿病相關問題量表（Problem Areas in Diabetes scale-5，PAID-5）評估患者的相關心理問題。該量表由研究者MCGUIRE 等[10]進行信效度測定，信度為0.83，效度0.94。量表共有5 個條目,每個條目共有5 個選項，包括“不算問題”“小問題”“中等問題”“有些嚴重的問題”“嚴重的問題”，分值分別為0～4 分。將所有條目所得分相加并乘以5 計算出總分，總分0～100 分，分數越高提示情緒障礙越嚴重。此量表在識別糖尿病相關情緒障礙時具有較高的敏感性和特異性，漢化版量表Cronbach's α 系數為0.741，具有較高的信效度[11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,組間比較采用t 檢驗;計數資料采用頻數表示,組間比較采用χ2檢驗和Mann-Whitney U 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

隨訪3 個月結束時，對照組失訪4 例，觀察組失訪2 例，最終對照組完成研究58 例，觀察組完成研究60 例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后代謝性指標的比較

干預前，兩組患者HbA1c、FPG、TG 及TC 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者的HbA1c、FPG、TG 及TC 均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后代謝性指標的比較（）

表3 兩組干預前后代謝性指標的比較（）

2.3 兩組干預前后PAM-13 的比較

干預前，兩組患者PAM-13 得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者PAM-13 得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后PAM-13 的比較（分，）

表4 兩組干預前后PAM-13 的比較（分，）

2.4 兩組干預前后PAID-5 的比較

干預前，兩組患者PAID-5 得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者的PAID-5 分值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后PAID-5 的比較（分，）

表5 兩組干預前后PAID-5 的比較（分，）

3 討論

3.1 LEARNS 健康教育模式可改善患者的代謝性指標

本研究結果顯示，干預后觀察組患者的HbA1c、FPG、TG 及TC 指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。LEARNS 健康教育模式通過聆聽、建立、應用、提高、反饋教學、強化6 個步驟幫助患者深入了解疾病的病因、危險因素、并發癥預防與處理等基本知識，教會并強化患者正確飲食與運動、用藥等行為與技能，有利于幫助患者減少疾病管理中的障礙因素，養成良好的生活習慣，提高其采取健康行為的能力，增強了控制慢性病及預防并發癥的信心，也利于指標的改善[12]，從而改善患者臨床結局[13]。

3.2 LEARNS 健康教育模式可提高患者積極度水平

本研究結果顯示，干預后觀察組患者PAM-13得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者積極度反映了患者對疾病管理的知識、技能、行為和信心程度，可以很好地反映患者的自我管理水平[14-16]。LEARNS 健康教育模式是以患者為中心的教育方式，護士在最初的聆聽與建立階段就平等地與患者進行交談與評估，深入了解患者的喜好和需求，共同制定了患者認可的計劃與目標，提高了患者的參與度，增強了患者自我管理的積極度。LEARNS 健康教育模式中的反饋與強化貫穿于整個過程，使醫患之間的溝通更加順暢。較之于常規的健康教育，醫護人員本著“以患者為中心”的原則，護士能更主動地詢問患者的問題與需求、幫助患者修正目標，而不是患者被動的應答，使患者能夠積極表達自己的意愿。同時，患者積極度的提高也利于患者代謝性指標的改善，與國內外研究結果相似[17-19]。本研究還采用基于互聯網醫院的多學科協作對患者進行反饋和強化，跨越了時間與空間的限制，利于患者正確行為的維持，提高患者積極度，使患者長期獲益[20-21]。

3.3 LEARNS 健康教育模式可緩解患者的壓力與不良情緒

本研究結果顯示，干預后觀察組患者的PAID-5得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與周曉琴等[6]的研究一致。糖尿病患者往往會伴隨焦慮、抑郁、痛苦等壓力與情緒，對治療和預后的影響巨大[22]，負性情緒是患者積極度的障礙因素[23]。該模式通過醫患互相信任建立治療性合作關系，采用互聯網平臺溝通在提高患者積極度的同時也能夠減輕患者的焦慮與抑郁[24]，增加患者自我效能同時能夠提高患者的主觀幸福感；該模式通過不斷反饋與強化教會患者自我激勵的方式，是提高患者積極度，減少負性情緒的有效方法。

4 小結

應用LEARNS 健康教育模式對患者實施健康教育，不僅可以幫助患者改善代謝指標、提高患者積極度，還能夠明顯緩解患者的負性情緒，患者在疾病管理中具備了正確的知識、行為與技能，使患者受益。但是本研究僅做了3 個月的評估，在以后的研究中應關注長期隨訪的效果。