多中心ICU 護士對重癥患者早期康復認知的現狀及影響因素研究

黃艷林 趙雪芹 陳興 汪子寒 王曉萍

（1.天津市第三中心醫院 天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室 天津市人工細胞工程技術研究中心 天津市肝膽疾病研究所，天津 300170；2.天津醫科大學）

近年來，在重癥監護室（intensive care unit，ICU）對重癥患者開展早期康復的重要性和必要性日益受到重視。危重癥患者ICU 住院期間存在生理、精神及認知層面的問題，主要包括ICU 獲得性衰弱、自理能力減弱、焦慮、抑郁、恐懼、創傷后應激障礙及譫妄等一系列癥狀，這些癥狀可延續到患者轉出ICU后或轉出ICU 后出現加重，即所謂的ICU 后綜合征，嚴重影響患者預后[1-2]，其中ICU 獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是ICU 幸存者普遍存在的生理功能障礙，早期康復介入意義重大[3]。大量臨床實踐和循證研究證實，對重癥患者開展早期康復在減少機械通氣時間、減少并發癥發生、提高患者生活質量、改善預后和促進患者更好回歸家庭等方面均效果顯著[4-7]。目前國內ICU 康復治療師匱乏[8-9]，護士是重癥患者早期康復的直接實踐者，在重癥患者早期康復的開展中起關鍵性作用。本研究旨在通過多中心調查研究明確三級綜合醫院ICU 護士對重癥患者早期康復認知現狀，并分析其影響因素，以期為重癥患者早期康復廣泛開展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，2022 年11 月至12 月選擇天津市18 家三級綜合醫院35 個ICU 科室（包括綜合ICU、神經內科/外科、心血管內科/外科、呼吸內科ICU）的護士進行調查。納入標準：年齡＞18 歲;取得護士執業資格證書；固定參加ICU 工作1 年及以上;對研究內容知情同意并自愿參與，可以自主或在調查員的協助下完成問卷填寫。排除進修及輪轉護士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

調查表由研究者通過查閱文獻以及小組討論設計而成。第一部分為一般人口學資料，包括性別、年齡、ICU 工作年限、職稱、職務、學歷；第二部分為科室早期康復工作開展情況，包括是否接受過早期康復相關的培訓、科室內是否有早期康復方案、科室內是否有康復專職護士。

1.2.2 ICU 護士對重癥患者早期康復認知調查問卷

問卷為研究者通過查閱相關文獻與資料、小組討論、實地調研、專家函詢、預試驗等逐步修改完善形成。問卷共13 個條目2 個維度，主要用于評價ICU 護士對重癥患者早期康復理論知識的認知程度以及康復技術實踐能力。采用Likert 5 級評分法，從“非常不熟悉”到“非常熟悉”分別計1～5 分。分數越高，則ICU 護士對重癥患者早期康復理論或康復技術實踐能力越高。1～2 分為認知程度低，3～4 分為認知水平中等，5 分為認知水平高。問卷整體Cronbach's α 系數為0.951，各維度的Cronbach's α 系數分別為0.944、0.952，問卷內容效度指數為0.94，問卷具有良好的信效度。

1.3 資料收集方法

編制網絡問卷，并設置每人限答題1 次。由研究人員與各醫院ICU 護士長一對一溝通并委托其進行問卷發放，發放前明確調查目的、內容與注意事項，確保對問卷理解無偏差；采用統一的卷首語，調查對象若有不理解之處及時與發卷人溝通。調研過程采用匿名方式進行。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 進行數據分析。一般人口學資料和科室重癥患者早期康復開展情況采用頻數、構成比、均數±標準差（）描述；量表得分用描述；單因素分析采用兩獨立樣本t 檢驗及方差分析；多因素分析采用多元逐步線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共調查739 名護士，剔除11 份無效問卷，有效問卷728 份，有效回收率為98.51%。調查結果顯示，84.20%為女性；工作年限主要集中在1～5 年（36.54%）和6～10 年（34.34%）；職稱多為護師（44.37%）和主管護師（35.99%）；超過3/4 的調查對象（75.69%）學歷為本科；46.84%表示接受過早期康復相關培訓。35 個ICU 科室中，21 個（60.00%）有早期康復方案；9 個（25.71%）有康復專職護士。

2.2 ICU 護士對重癥患者早期康復認知的現狀

調查結果顯示，目前三級綜合醫院ICU 護士對重癥患者早期康復整體認知得分為（3.86±0.63）分，其中康復知識認知程度及康復技術實踐能力得分分別為（3.98±0.62）分、（3.76±0.72）分，超過80%的護士認知水平均為中等。見表1。對早期康復相關指南/方案的認知程度得分相對較低，為（3.39±0.88）分；對早期康復重要性的認知程度、長期臥床/制動并發癥的認知程度及早期康復對重癥患者影響的認知程度得分相對較高，分別為（4.23±0.74）分、（4.28±0.06）分和（4.23±0.72）分。

表1 ICU 護士對重癥患者早期康復認知各維度與總分情況(n=728)

2.3 ICU 護士對重癥患者早期康復認知的單因素分析

研究結果顯示，不同性別、工作崗位的ICU 護士對重癥患者早期康復認知水平差異有統計學意義（P＜0.05）；接受過早期康復相關培訓、科室內有早期康復方案和康復專職護士的ICU 護士與未接受過相關培訓、科室內無早期康復方案和專職護士的ICU 護士間對重癥患者早期康復認知水平差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ICU 護士對重癥患者早期康復認知的單因素分析（n=728）

2.4 ICU 護士對重癥患者早期康復認知的多元線性回歸分析

以早期康復認知總分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，進行多元逐步線性回歸分析，自變量納入回歸方程采用逐步篩選法。性別賦值方式為男護士=1，女護士=0；工作崗位賦值方式以專科護士為參照，臨床護士（1，0，0），教學護士為（0，1，0），護理管理者為（0，0，1）；是否接受過早期康復相關培訓、科室內是否有早期康復方案及科室內是否有康復專職護士賦值方式為是=1，否=0。結果顯示，工作崗位、是否接受過早期康復相關培訓、科室內是否有早期康復方案、科室內是否有康復專職護士4 個變量進入了回歸方程，解釋總變異的28.3%。見表3。

表3 ICU 護士對重癥患者早期康復認知的多元線性回歸分析（n=728）

3 討論

3.1 ICU 護士對重癥患者早期康復的認知現狀

3.1.1 ICU 護士對重癥患者早期康復認知程度處于中等水平

結果顯示，目前三級綜合醫院ICU 護士對重癥患者早期康復整體認知、康復理論知識、康復技術實踐能力得分分別為（3.86±0.63）分、（3.98±0.62）分和（3.76±0.72）分，且超過80%的護士的早期康復認知得分在3～4 分段，認知現狀處于中等水平。姚麗等[10]調查顯示，46%的ICU 醫務人員對早期康復相關知識答題正確率不足50%，認知處于偏低水平，表明ICU 醫護人員對早期康復認知水平仍不容樂觀。本研究還發現，ICU 護士對國內外早期康復相關指南/方案的認知程度較低，得分為（3.39±0.88）分，且僅60%的ICU 有早期康復方案，而有康復專職護士的ICU 數量占比僅為25.71%，表明康復工作缺少規范，在臨床推廣欠佳，嚴重影響護理人員對相關知識與技能的認知水平。總體看來，ICU 護士對重癥患者早期康復理論知識和康復技術實踐能力均有待進一步提高，建議管理者加強理論知識培訓，同時注重臨床實踐能力的培養，應用循證護理思維規范并推廣重癥患者早期康復工作。

3.1.2 ICU 護士對重癥患者早期康復的重要性及必要性認可度較高

調查發現，三級綜合醫院ICU 護士對重癥患者早期康復重要性的認知程度、長期臥床/制動并發癥的認知程度及早期康復對重癥患者影響的認知程度得分相對較高，分別為（4.23±0.74）分、（4.28±0.06）分和（4.23±0.72）分，體現了目前臨床對重癥患者早期康復工作的認可。2021 年國家衛生健康委員會醫政醫管局發文，要求健全完善覆蓋全人群和全生命周期的康復醫療服務體系，積極推動重癥康復等康復醫學亞專科建設[11]，這也標志著從國家層面對重癥患者康復工作的重視。基于政策引導，臨床工作者更加理解并支持重癥患者早期康復工作的開展，進而推進早期康復臨床實踐，提高重癥患者管理質量。

3.2 ICU 護士對重癥患者早期康復認知的影響因素分析

3.2.1 專科護士及科室內有康復專職護士的ICU護士對重癥患者早期康復認知水平更高

本研究結果顯示，專科護士對重癥患者早期康復認知水平高于臨床護士。專科護士在特定專科領域具有熟練護理技術和知識，優秀的決策能力以及臨床實踐能力，在臨床專科教學中發揮著舉足輕重的作用[12-13]。研究顯示[14]，提供早期康復的醫療人員的水平直接影響早期康復開展的質量，與普通臨床護士相比，物理治療師可以為患者提供更高水平的康復活動。此外，本研究發現，有康復專職護士的ICU 中護士對重癥患者早期康復認知水平高于無康復專職護士的ICU，康復專職護士崗位設置體現出科室對康復工作的重視，促進了科室成員認知水平的提升。BAKHRU 等[15]開展了一項跨國多中心研究，對850 多家ICU 早期康復現狀進行調研，結果顯示，ICU 早期康復的實踐現狀非常復雜，人員配置與實踐模式是影響早期康復的重要因素。因此，建議管理者優化ICU 護士配置結構與實踐方法，加強對康復專科護士的培養，設置康復專職崗位，提高康復工作效能與質量。

3.2.2 科室內有早期康復方案和接受早期康復相關培訓的ICU 護士對重癥患者早期康復認知水平更高

本研究結果顯示，科室內有早期康復方案的ICU 護士對重癥患者早期康復認知水平更高，接受過早期康復相關培訓的護士早期康復認知水平高于未接受過培訓者，說明規范的康復工作管理與教育培訓是提高康復知識水平、推動早期康復開展的有效途徑和方法，這與李朝陽等[16]及張瑞玲[17]的研究結果一致。目前國內大部分院校尚未將重癥康復護理納入護理專業必修課程，醫護人員獲取相關知識和康復技能的途徑主要通過臨床實踐與繼續教育培訓。教育培訓可提高醫護人員對早期康復的接受度[18-19]。建議管理者積極開展專題講座、發放相關培訓資料、視頻演示、現場技能示范等工作，在循證基礎上構建符合科室實際情況的系統、規范的重癥患者早期康復方案，逐步促進ICU 醫護人員全面掌握重癥患者早期康復的介入時機、適應證、禁忌證、具體操作步驟等，提高其對重癥患者早期康復的認知水平以及臨床實踐能力。

4 小結

ICU 護士對重癥患者早期康復認知處于中等水平，康復工作缺乏規范性，但對康復工作開展重要性與必要性的認可度高。接受專科護士培訓、科室內設置康復專職護士、科室內有早期康復方案、接受早期康復相關培訓均有助于提升ICU 護士對重癥患者早期康復的認知。因此，建議管理者加強科室人才培養與康復專科知識培訓，構建符合科室現狀的方案，規范康復工作，優化崗位設置，設立康復專崗，提高ICU 護理人員康復理論知識和康復技術實踐能力，進而推動康復工作的開展。本研究影響因素分析中納入多個因子，但解釋總變異較低，考慮存在隱藏因素未納入，且主要調研早期康復認知水平，建議擴大影響因素范疇，進一步從知、信、行各層面開展橫斷面研究。此外，本研究為區域范圍內的調查研究，考慮康復工作現狀南北差異性，建議開展全國范圍內區域間的對比分析研究。