神奇的可重復“3+1”現象
——雙腔起搏器的A-capTM confirm 功能

楊曼 胡振彥 劉剛

患者男,70 歲,主因“間歇性心悸1 d”于2023年3 月21 日上午入院,自覺心跳加快、節律不齊。動態心電圖示:竇性心律,陣發性心房顫動,竇性停搏(最長為2.95 s)。患者入院后未再發心房顫動,于3 月21 日下午行永久起搏器植入術,植入圣猶達起搏器PM2172,起搏感知狀況良好。患者3 月23日佩戴動態心電圖記錄儀,顯示全天以心房起搏心律(AAI)為主,頻率60 次/min,心房起搏占總心搏的87.8%。

此外,監測中還發現了神奇的可重復“3+1”現象。如圖1 所示,3 月24 日12:32 可見在心房起搏心律(AAI,60 次/min)后突然出現3 跳加速的房室順序起搏心律(標記為R1、R2、R3),而第4 跳恢復正常的AAI 工作模式(標記為R4),符合增強型心房自動化閾值管理(A-capTMconfirm)功能快模式中的模板測試(本文稱之為“3+1”現象),建立心房閾值測試模板;再進行心房閾值搜索(從R5開始),通過連續發放心房測試脈沖至失奪獲(loss of capture,LOC)后,開啟監測周期(圖1)。

圖1 2023 年3 月24 日12:32 增強型A-capTM confirm 功能快模式下,模板測試后進行心房閾值搜索并搜索至LOC

增強型A-capTMconfirm 功能快模式的監測周期見圖2,先恢復基礎起搏頻率AAI 工作模式,發放17 跳基礎頻率起搏后外加1 跳心房測試脈沖下的LOC 起搏,呈“17+1”現象。其中,所有的房室順序起搏心搏均為3 脈沖發放(依次為心房測試脈沖、心房備用脈沖和心室起搏)。重復以“17+1”現象運作,在連續2 次LOC 后增加電壓0.125 V,連續2 次奪獲(CAP) 后結束閾值搜索。對圖1-2 的動態心電圖片段進行觀察和分析,發現上述現象完全符合增強型A-capTMconfirm 功能快模式的完整運作方式。這種功能是周期性閾值搜索,且可被程控儀程控,可程控的選項為8 h 或24 h。3 月23 日20:32 和次日04:32 出現類似圖1 的心電圖片段(圖3-4),推測起搏器程控的選項為8 h。

圖3 2023 年3 月23 日20:32 A-capTM confirm 功能運作心電圖

圖4 2023 年3 月24 日04:32 A-capTM confirm 功能運作心電圖

患者植入起搏器1 個月后,對其進行常規門診程控優化。4 月19 日門診程控報告見圖5,其中,基本參數、心房起搏比例與患者術后動態心電圖結果基本一致,在奪獲與感知列表上能觀察到A-capTMconfirm 功能處于監測狀態。剛植入圣猶達起搏器時,該功能一般只能處于監測狀態,只有在監測一段時間(大約1 周到1 個月)并收集到足夠的心房閾值測試數據后,才能根據程控儀提示設為“打開”狀態(程控儀面板上有三個選項:監測、打開、關閉)。由于本病例已積累了足夠多的監測數據,因此,程控儀提示可選擇“打開”狀態。

圖5 程控報告小結

程控更改參數見圖6。從圖6 中,可觀察到把A-capTMconfirm 功能由初始的8 h(從動態心電圖上也觀察到了8 h 運行一次的A-capTMconfirm 功能)改為24 h,并未打開A-capTMconfirm 功能。打開A-capTMconfirm 功能后,起搏器將根據測試的心房閾值自動計算并更改輸出電壓,操作者僅需監測心房閾值而不必自動更改輸出電壓,故未按程控儀提示打開A-capTMconfirm 功能。

圖6 本次程控更改參數

討論本病例因有癥狀的竇性停搏(監測到竇性停搏＞3 s)而安裝了圣猶達起搏器PM2172,其為有抗核磁功能的雙腔起搏器,安裝后不影響患者未來行核磁檢查、電刀手術等。患者安裝起搏器后,動態心電圖上出現典型的增強型A-capTMconfirm 功能運作心電圖片段。A-capTMconfirm 功能監測周期是8 h 或24 h,在本病例中是8 h。如果在監測周期內心房100%起搏,則閾值搜索進入快模式;如果能感知到至少一次自身心房事件,則閾值搜索進入慢模式。患者起搏器工作方式主要為AAI(60 次/min),心房起搏比例很高,故A-capTMconfirm 功能以快模式運作。圣猶達起搏器在該模式運作下,首先是心房頻率超速起搏,進行模板測試;模板測試的特點為“3+1”現象,這是筆者基于3 跳模板測試、1 跳正常起搏周期所起的通俗易懂的化名,與美敦力起搏器閾值測試時的“3+1”現象名稱一樣,但起搏器廠家不同。圣猶達起搏器一旦出現這種“3+1”現象,就要考慮A-capTMconfirm 功能運作。然后,進行心房閾值搜索,直至LOC 后啟動監測周期,監測周期表現為“17+1”現象(即17 個基礎起搏心搏外加1 個心房測試脈沖下的LOC 心搏),至連續2 次CAP 后結束閾值搜索。本病例的動態心電圖片段符合增強型A-capTMconfirm 功能運作的特點。

本病例的動態心電圖片段中,圖1、3 均是模板測試后再進行心房閾值搜索,而圖4(04:32)中僅見心房閾值搜索,未見模板測試。這是什么原因呢?難道是起搏器運作出現了錯誤嗎? 隨后,我們在該片段前找到了這樣一張心電圖(圖7)。

由圖7 可見,在圖4 心電圖片段前20 s 內可見增強型A-capTMconfirm 功能的模板測試,當“3+1”現象出現后,似乎只進行了2 跳心房閾值搜索就結束了,這是為什么呢? 圖7 中箭頭所指的心搏提前出現,可能是竇性CAP 或房性早搏CAP,考慮04:32 模板測試與較長的心房閾值搜索分離的根本原因,是提前出現的心搏快于心房閾值搜索的頻率,造成心房閾值搜索失敗而提前結束;隨后又由于本身的心動過緩而將基礎AAI 起搏頻率維持在稍慢于心房閾值搜索頻率的水平,造成心房閾值搜索繼續開啟。

另外,A-capTMconfirm 功能可能會受其他因素的影響,比如,程控時會終止閾值測試,移去程控頭將重新啟動搜索。導致心房閾值搜索暫停或延遲的因素包括:自動P 波和R 波測量;導線監測;正在進行SEGM 存儲;心室Auto Capture 起搏系統閾值測試時;心房心室噪聲反轉等[1]。分析心電圖片段時,還應考慮其他因素對起搏器自動化閾值管理功能運作的影響。

隨著生活水平的提高和手術技術的進步,越來越多符合適應證的患者選擇植入起搏器。既往研究較多地關注心室起搏,原因是它可以保證長間歇,避免心室停搏,從而確保患者的生命安全,且較多文獻涉及圣猶達Auto Capture 功能[2]。然而,隨著起搏器的不斷優化和升級,新功能層出不窮,A-capTMconfirm 功能正是其中之一。它可用于監測心房閾值,類似于心室Auto Capture 功能,但不同的是,在A-capTMconfirm 功能運作下,心房閾值測試開啟時的心電圖圖形特征并不像心室閾值測試的圖形那么典型,導致臨床上很難識別;同時,心房閾值測試的應用范圍也不如心室閾值測試廣泛(前者較多地應用于心房起搏需求大的患者中),導致心房閾值測試的病例相對較少,臨床上分析A-capTMconfirm 功能經驗不足。此外,A-capTMconfirm 功能可實現對心房閾值的周期性監測(可程控8 h 或24 h),還能根據測試的閾值結果自動更改輸出電壓,也能程控為關閉狀態。至于采用何種程控方式——僅應用監測功能還是打開A-capTMconfirm 功能,則要視患者的實際需求和醫生的臨床決策而定[3-4]。

本文通過觀察A-capTMconfirm 功能在動態心電圖片段中的表現,復習該功能運作時的心電圖特征和運作特點,從而做到及時、正確診斷,并能準確識別出規律“3+1”“17+1”片段系起搏器特殊功能的運作方式,以免造成誤診。