P 波離散度對陣發性心房顫動射頻消融術后早期及晚期復發的預測價值

陳麗娜 李枚娟

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一,多種因素(如高齡、冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、肥胖等)均會導致心房電重構和結構重構,從而引發房顫[1]。隨著房顫導管消融技術的進步及安全性的提高,越來越多的房顫患者選擇該治療方式,但術后仍存在一定的復發率。對房顫早期復發與晚期復發的相關研究提出了一些不同的危險因素與獨立預測因子,其中關于左心房內徑(left atrial diameter,LAD)的研究較多。Framingham 研究表明,左心房大小是影響房顫發生的因素,LAD 每增加5 mm,發生房顫的危險度也相應增加(風險比HR為1.39)[2]。劉彤等[3]研究發現,LAD 隨著房顫發作時間的延長而擴大,提示房顫會導致左心房擴大。近年來,關于消融術后房顫復發因素的探討已成為房顫研究領域的熱點之一,其中作為一項簡單的非侵入性心電圖指標,P 波離散度(P wave dispersion,Pd)可提供有關心房傳導的具體信息,也被用于房顫復發風險的評估。P 波時限代表全心房去極化,P 波時限和Pd 延長表明心房內、心房間傳導時間延長,心房內電傳導不均一,是陣發性房顫患者明顯的電生理特征[4]。DILAVERIS 等[5]首次提出Pd 可作為房顫的預測指標。既往研究表明,Pd 對房顫患者射頻消融術后復發有一定的預測價值[6-8],但關于Pd 可否預測房顫消融術后早期或晚期復發,目前研究較少。本研究主要探討Pd 與房顫早期及晚期復發的相關性,以及Pd 對房顫復發的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月1 日至2021 年12 月31 日因陣發性房顫于廈門市中醫院及廈門大學附屬中山醫院接受射頻導管消融術的患者181 例,其中,男136 例、女45 例。所有患者術前均規律抗凝至少3 周,且經食管超聲檢查未見左心房血栓;均簽署手術同意書,停用抗心律失常藥物5 個半衰期以上。排除標準:①有抗凝禁忌或左心房血栓;②LAD＞55 mm;③甲狀腺功能亢進;④不穩定型心絞痛、急性心肌梗死;⑤胸片提示雙肺嚴重瘀血、心力衰竭、NYHA 分級≥Ⅲ級。

患者均在Carto 或Ensite 三維標測系統指導下,行雙側環肺靜脈消融術,直至雙側肺靜脈電位消失;經上述方案消融后,如仍未轉復竇性心律,則予以電復律。當房顫轉復為竇性心律時,驗證消融終點(肺靜脈電位及線性消融達到完全隔離)。利用Lasso 電極標測肺靜脈電位,結合冠狀竇電極起搏,驗證是否達到肺靜脈與左心房的雙向傳導阻滯;若達到消融終點,則結束手術。

1.2 Pd 的計算方法

當患者表現為竇性心律時,記錄常規12 導聯心電圖。以P 波的起點與心電圖等電位線的交點作為測量的起點,以P 波的終點與心電圖等電位線交點作為測量的終點,分別測量各導聯P 波的時限,每個導聯以3 個P 波時限的平均值作為這一導聯的P 波時限。分別測量心電圖所有12 個導聯的P波時限后,取最長的P 波時限與最短的P 波時限之間的絕對差值,即為本心電圖所代表的Pd。

1.3 隨訪方案

所有患者平均隨訪(9.3±2.9)個月。分別完成術前及術后1、3、6 個月竇性心律時的12 導聯心電圖檢查,記錄術后房顫的復發時間。房顫復發定義為心電圖、24 h 動態心電圖和(或)遠程心電監測中,發現快速性房性心律失常[房顫、心房撲動(簡稱房撲)]發作持續時間＞30 s;早期復發定義為射頻消融術后≤3 個月發作的房顫、房撲(21 例);晚期復發定義為手術3 個月后發作的房顫、房撲(32 例)。

1.4 統計學方法

對與消融后早期、晚期復發顯著相關的變量及臨床認為有意義的變量,應用多因素Logistic 回歸分析,并計算風險比(HR)。繪制ROC 曲線,評價術前及術后1、3、6 個月時的Pd 對預測術后早期、晚期復發的價值,并得出最佳截斷值;應用此值進一步繪制Kaplan-Meier 生存曲線并進行Log-rank 檢驗,評估Pd 在復發組與未復發組間的統計學差異。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

陣發性房顫患者射頻消融術后早期復發率11.6%(21/181),晚期復發率17.7%(32/181)。對入選患者早期復發、晚期復發的危險因素進行分析,發現早期復發組與早期未復發組、晚期復發組與晚期未復發組患者在年齡,性別,心力衰竭、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、外周血管疾病病史,CHA2DS2-VASc評分,LAD,射血分數,NT-proBNP 基線水平間的差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1-2。

2.2 Pd 在早期復發及晚期復發組不同時間點的變化比較

2.2.1 早期復發組Pd 不同時間點的變化 早期復發組與早期未復發組不同時間點的Pd 比較見表3。早期復發組患者術前和術后1 個月的Pd 均顯著大于早期未復發組,且差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 早期復發與早期未復發患者不同時間點的Pd ms

2.2.2 晚期復發組Pd 不同時間點的變化 晚期復發組與晚期未復發組不同時間點的Pd 比較見表4。晚期復發組患者術后6 個月的Pd 顯著大于晚期未復發組,且差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 晚期復發與晚期未復發患者不同時間點的Pd ms

2.3 術后早期及晚期復發的多因素分析

納入術前及術后1、3、6 個月時的Pd、年齡、LAD、射血分數、NT-proBNP 等進行多元Logistic 回歸分析。對術后早期復發的多因素分析結果表明,術前及術后1 個月的Pd 是房顫消融術后早期復發的獨立危險因素(OR=1.222,95%CI1.124～1.330,P=0.001;OR=1.243,95%CI1.026～1.233,P=0.003)。對術后晚期復發的多因素分析結果表明,術后6 個月的Pd 是房顫消融術后晚期復發的獨立危險因素(OR=1.311,95%CI1.089～1.577,P=0.004)。

2.4 Pd 對房顫早期及晚期復發的預測價值

繪制術前及術后1、3、6 個月時的Pd 對術后早期復發的ROC 曲線,分別計算ROC 曲線下面積(AUC)并進行比較。通過分析發現,術前Pd 預測房顫術后早期復發的AUC=0.925(P＜0.01),最佳截斷值≥31.5 ms,敏感性為88.2%,特異性為92.7%;術后1 個月時的Pd 預測房顫術后早期復發的AUC=0.964(P=0.007 3),最佳截斷值≥25.5 ms,敏感性為100%,特異性為88.2%。見圖1。術后3、6 個月時的Pd 預測術后房顫早期復發無統計學意義(P＞0.05)。

圖1 術前及術后1 個月時Pd 預測房顫早期復發的ROC 曲線

通過分析發現,術后6 個月時的Pd 預測房顫復發的AUC=0.722(P=0.007),最佳截斷值≥18.5 ms,敏感性為68.8%,特異性為73.1%。見圖2。術前及術后1、3 個月時的Pd 預測術后房顫晚期復發無統計學意義(P＞0.05)。

圖2 術后6 個月時Pd 預測房顫晚期復發的ROC 曲線

2.5 生存分析

對患者不同時間點Pd 預測房顫復發的最佳截斷值進行Kaplan-Meier 生存曲線分析,以進一步明確該截斷值對房顫復發的影響。Kaplan-Meier 生存曲線分析結果表明,術前Pd≥31.5 ms 和＜31.5 ms的患者房顫復發率比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。見圖3。

圖3 術前Pd 截斷值的Kaplan-Meier 生存曲線分析

術后1 個月Pd≥25.5 ms 和＜25.5 ms 的患者房顫復發率比較,差異有統計學意義(P=0.006)。術后6 個月Pd≥18.5 ms 和＜18.5 ms 的患者房顫復發率比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。見圖4-5。

圖4 術后1 個月Pd 截斷值的Kaplan-Meier 生存曲線分析

圖5 術后6 個月Pd 截斷值的Kaplan-Meier 生存曲線分析

3 討論

本研究結果提示,無論是術后早期還是晚期,房顫復發組患者的Pd 值均大于未復發組,其可能機制是Pd 反映心房傳導電活動的非均質性,Pd 值越大,心房傳導的非均質電活動就越強,也越容易發生房顫,這與既往研究結果一致[9]。同時,隨著消融術后時間的延長,Pd 值呈減小趨勢,說明房顫射頻消融術對心房重構有一定的影響,其能改善心房重構,從而使心房的電重構趨于一致。

本研究數據分析表明,早期復發組患者術前和術后1 個月的Pd 值均顯著大于早期未復發組,晚期復發組患者術后6 個月的Pd 值顯著大于晚期未復發組(P＜0.05)。Logistic 回歸分析表明,術前及術后1 個月的Pd 是房顫消融術后早期復發的獨立危險因素,術后6 個月的Pd 是房顫消融術后晚期復發的獨立危險因素。因此不同時間點的Pd 對房顫早期或晚期復發有一定的預測價值。Pd 與房顫早期、晚期復發相關的原因可能如下:Pd 的增加表明心房內和心房間竇性脈沖的各向異性傳播和傳導的異質性,有利于促進微折返的發生,進而導致房顫。早期復發組患者術前和術后1 個月的Pd 值均顯著大于早期未復發組,提示早期復發的患者中基礎Pd起至關重要的作用。早期復發在臨床工作中是一個常見現象,部分早期復發患者在空白期(術后3個月內)后表現為延遲自愈現象,因此早期復發不代表消融失敗。術后6 個月的Pd 是房顫消融術后晚期復發的獨立危險因素,提示術后6 個月的Pd 可以預測房顫消融術后晚期復發,因而可用于篩選復發高危患者,以進行個體化管理。

本研究繪制ROC 曲線,分析Pd 對房顫復發的截斷值,提示不同時間點的Pd 截斷值可為預測房顫復發提供一定的參考信息。非侵入性的12 導聯體表心電圖檢查操作方便且廉價,心電圖指標Pd可用于陣發性房顫高危患者射頻消融術后的房顫復發篩查,從而有助于房顫患者復發風險分層和患者的個體化管理[10]。

本研究入選的均為陣發性房顫患者,但入組患者LAD 均值較大。HENRY 等[11]對二尖瓣病變或不對稱間隔肥大的患者進行研究,發現當LAD＞40 mm 時,房顫的發病率可達到54%。多項研究提示,陣發性房顫患者LAD 可能正常[12],也可能超出正常范圍[13-14]。陣發性房顫患者的左心房大小取決于多種因素,如房顫持續時間、是否合并瓣膜疾病、體型等。本研究入選的陣發性房顫患者LAD 均值較大,可能與其房顫發作時間、病程、合并瓣膜病變等多種因素有關。

本研究仍存在一些局限性。本研究為單中心研究,其結果需要在多中心試驗中重復。此外,在今后的研究中,對患者的隨訪時間也應適當延長。