關注老年人的肺部結節

◎文/首都醫科大學附屬北京胸科醫院病理科 林海峰

對于老年人來說，肺功能不好、呼吸差是大部分老年人的通病。老年人對于各項刺激不敏感，當出現同等大小的肺結節時，年輕人可能早期會有一些咳嗽、咳痰及胸悶等表現，而這些表現在老年人身上會弱化甚至消失。由于近兩年新冠疫情的影響，大家對于體檢的意識越來越高，再加上肺部CT 掃描也越來越精細，很多老年人的肺部影像上都會發現肺部結節，很多老年人見“結節”就色變，恨不得馬上要求手術切除。事實上，一旦影像報告肺部結節后，臨床醫生會做的第一件事并不是馬上安排手術切除，而是會先判斷結節的良惡性，畢竟保證老年人的肺功能也是需要考慮的重要因素。

問題1：所有的結節都是惡性嗎

當然不是，肺結節有良性的纖維組織增生，也有因為比如結核感染后，機體免疫調控下所形成的結核球或纖維包裹性壞死結節。當然也有部分結節是惡性的。

問題2：如何判斷肺結節是良性還是惡性

這時就需要進行一些有創檢查來進一步幫助醫生判斷，其中以纖維支氣管鏡下活檢和經皮肺穿刺活檢最有代表性，此外現在在臨床也在逐步開展如經支氣管鏡透壁活檢、經支氣管鏡下縱隔淋巴結穿刺活檢術等相關技術，為臨床醫生更好地診斷疾病助力。很多老年患者常常擔憂：我的肺功能不好，或者結節旁邊有大血管的情況下，有創檢查會不會導致并發癥的發生？事實上，隨著如今內鏡影像技術的成熟，醫生會在取得結節組織的同時，最大程度地保護患者的肺組織，防止出現氣胸、血氣胸等并發癥。

問題3：不同活檢方式有什么區別

臨床醫生會根據結節的位置來判斷，如果結節位于肺葉中央且病變累及支氣管管壁時，此時就傾向于選擇纖維支氣管鏡檢查來取活檢，因為支氣管鏡下能夠觀察出氣管壁有無粗糙、隆起及狹窄等；如果結節位于肺葉周邊，這時就更傾向于選擇經皮肺穿刺檢查來取得組織。

問題4：取得的組織送到哪里

活檢取得的組織會有專人送到醫院病理科。很多患者提到病理科內心就有很多疑惑：為什么病理科出報告這么慢？病理不就是拿顯微鏡看看嗎？怎么就診斷不出來呢？實際上，病理科需要對接收的組織進行固定、取材、脫水、包埋、切片、染色及顯微鏡下閱片后，才能給出明確的病理診斷。這一過程通常需要3 個工作日以上，在病變典型、診斷明確的情況下，報告會出得比較順利；如果病變在鏡下形態上出現兩種疾病的混淆，那么病理診斷還會追加后續工作，比如免疫組織化學染色、特殊染色及相關分子檢測，需要的時間也就更長一些。

問題5：病理科出具的報告就萬無一失了嗎

活檢組織一般不大，屬于抽樣檢查。如果病理診斷提示良性，那么臨床醫生首先會建議患者觀察，懷疑有炎癥，通過抗炎治療觀察一下經過治療后結節會不會縮小；也有患者的“結節”實際就是纖維，纖維是肺組織在機體經歷過炎癥感染以及其他刺激后，機體形成的適應性改變，我們可以理解成肺內的瘢痕結節，較小的纖維結節可以不用處理，而老年人如果存在較大的肺內瘢痕結節，臨床醫生要考慮患者的肺功能，再確定是否進行手術治療。臨床上一部分觀點認為大量的瘢痕其實有可能是腫瘤的“溫床”，盡早切除可以永絕后患；但也有觀點認為，當切除范圍較大時，老年患者肺功能太差，手術后患者的呼吸會受到嚴重影響。因此，臨床上會根據患者具體情況具體分析。

如果病理診斷提示明確惡性，那么臨床醫生會馬上進行全身影像檢查，進行臨床分期，評估患者是否能夠進行手術治療。手術是局部治療，因此病變越局限，手術效果越好。理論上，孤立的結節，且沒有淋巴結腫大及遠處轉移的患者，手術切除可達到根治，但實際上仍有患者術后出現復發、轉移，這就是惡性腫瘤的可怕之處，因此早期發現、早期診斷及早期治療很重要。

有時病理診斷也會給出可疑、考慮為、不除外等一些診斷術語，這種情況一般發生在穿刺組織或活檢組織內有效的腫瘤細胞數過少的時候。畢竟老年人的有創操作要求高，需要在保證患者安全的情況下盡力取到組織，這時臨床醫生也會評估患者年齡及肺功能等情況，判斷是否能再次進行活檢。

一場疫情改變了我們的生活模式，也加大了我們對肺部的重視程度。許多老年人不愿意給兒女添麻煩，對于身體不適一忍再忍，尤其是在沒有明顯臨床癥狀的情況下，老年人對于自己肺部的健康容易忽視。在此筆者呼吁要定期帶父母體檢，沒問題主動檢查，有問題主動監測。此外對于有慢性呼吸疾病的老年人，家中應常備血氧儀及制氧機，老年人一旦出現表情淡漠、精神不佳時要及時監測血氧。對于老年人的肺臟，我們要加倍關心，讓老年人也能自由暢快地呼吸。