膝骨關節炎風寒濕痹證素評分與膝骨關節炎病情嚴重程度的關系研究

王林,徐勤光,蔣鼎,譚則成,王學宗,申安平,陳博,龐堅,詹紅生,曹月龍

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)以膝關節疼痛、功能受限為主要表現[1-2],可嚴重影響患者的生活質量。KOA屬中醫“痹證”“骨痹”“膝痹”范疇,中醫辨證主要為氣滯血瘀、風寒濕痹、肝腎虧虛等[3-5]。中醫辨證需要經過長久的臨床實踐才能熟練運用,對于青年醫生而言難度較大。朱文鋒教授創立的“證素辨證法”可操作性強,有助于提高初學者辨證的準確性[6]。風寒濕痹證是KOA的主要證型,探討該證的證素辨證方法具有重要的臨床價值。從證素辨證的角度出發,證型的確立需以證素的確立為基礎。因此本研究編制了基于全身和關節局部癥狀的KOA風寒濕痹證素評分量表,探討了KOA風寒濕痹證素評分與KOA病情嚴重程度的關系,初步探索KOA風寒濕痹證素與KOA病情的關聯性,并評價所選證素條目的合理性。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究病例資料均來源于課題組前期的風寒濕痹證隊列研究(中國臨床試驗注冊中心試驗項目注冊號:ChiCTR1800017777;倫理批件號:2013-296-65-01)。病例收集時間為2015年2—11月,所有病例均來自上海中醫藥大學附屬曙光醫院關節科門診。

1.2 納入標準①符合KOA診斷標準[7];②膝關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分≥1分;③Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅳ級;④病例資料中包含西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)評分[8]和膝骨關節炎全器官磁共振成像評分(whole-organ magnetic resonance imaging score,WORMS)[9];⑤中醫四診信息完整。

1.3 排除標準①病例資料不完整者;②病例資料中存在明顯錯誤者。

2 方 法

2.1 數據收集從病例資料中提取患者的性別、年齡、體質量指數、中醫證候、WOMAC評分和WORMS。根據《證素辨證學》[10]中筋骨、風、寒、濕證素所涉及的證候,篩選符合KOA且與風、寒、濕相關的證候,制成KOA風寒濕痹證素評分量表(表1),采用該量表評定入選患者的KOA風寒濕痹證素評分。

表1 膝骨關節炎風寒濕痹證素評分量表

2.2 數據統計采用SPSS25.0軟件進行數據統計分析。采用Pearson相關分析和偏相關分析評價KOA風寒濕痹證素評分與WOMAC評分、WORMS之間的相關關系;利用四分位數將KOA風寒濕痹證素評分分為4個等級,以評分最低的1組作為對照,將其他3組設置為啞變量,以組成的4個等級的有序分類變量為自變量,分別以WOMAC評分和WORMS為因變量進行回歸分析,排除年齡、性別、體質量指數的影響后對模型進行校正。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 一般情況共納入102例KOA患者,男22例、女80例;年齡47～73歲,中位數61歲;體質量指數17.87～31.14 kg·m-2,中位數23.43 kg·m-2;KOA風寒濕痹證素評分0～21分,中位數7分;WOMAC評分0～159.4分,中位數39.7分;WORMS 6～60分,中位數18.75分。

3.2 相關性分析結果KOA風寒濕痹證素評分與WOMAC評分、WORMS均呈正相關(r=0.495,P=0.000;r=0.243,P=0.014);排除年齡、性別、體質量指數的影響后,KOA風寒濕痹證素評分與WOMAC評分呈正相關(r=0.419,P=0.000),與WORMS不存在相關性(r=0.163,P=0.108)。

3.3 回歸分析結果按照KOA風寒濕痹證素評分四分位數將患者分為證素評分<4分、4分≤證素評分<7分、7分≤證素評分<12分、證素評分≥12分共4個等級。回歸分析結果顯示,證素評分≥12分對WOMAC評分、WORMS均具有正向影響(β=42.86,P=0.000;β=6.89,P=0.018),4分≤證素評分<7分、7分≤證素評分<12分對WOMAC評分、WORMS均無影響(β=-3.45,P=0.748;β=4.57,P=0.135;β=8.13,P=0.405;β=1.25,P=0.652);排除年齡、性別、體質量指數的影響后,證素評分≥12分對WOMAC評分具有正向影響(β=24.13,P=0.016),對WORMS無影響(β=4.87,P=0.120);4分≤證素評分<7分、7分≤證素評分<12分對WOMAC評分、WORMS均無影響(β=-11.34,P=0.259;β=5.45,P=0.087;β=7.83,P=0.387;β=1.57,P=0.582)。

4 討 論

“痹證”首見于《黃帝內經》,指肢體筋骨、關節、肌肉的經絡氣血受風、寒、濕、熱邪侵襲阻滯,從而引發疼痛、重著、酸楚、麻木、關節屈伸不利等表現的疾病[11-12]。《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”現代研究也表明,風寒濕痹證是KOA的主要證型[11,13-15]。鑒于中醫辨證的復雜性,本研究參考《證素辨證學》,探索KOA風寒濕痹證的證素辨證方法。

“證素辨證法”由朱文鋒教授創立,主要包括“證候”“證素”“證名”三要素,其中辨識證候是辨證的基礎,辨別證素是辨證的關鍵,辨定證名是辨證的目的。在實際應用中,證素辨證就是將錯綜復雜的癥狀、體征一一賦值相加并聚類,以此確定證素,進而確定證名,從而解釋疾病的病因病性,并指導臨床治療[6,16]。這種辨證方法簡單易學、準確性高,青年醫生可快速掌握,但朱文鋒教授在其著作中并未對KOA風寒濕痹證的證素辨證進行論述。李言杰等[17]探討了KOA中醫證素與膝關節疼痛及軟骨損傷的關系,認為腎、寒、血瘀是影響膝關節疼痛的重要中醫證素,腎、血瘀是影響膝關節軟骨損傷的重要中醫證素。課題組前期研究發現,KOA患者局部風寒濕痹證素評分與舌象改變有關,可用于KOA風寒濕痹證的輔助辨證[18]。因此我們嘗試編制了基于全身和關節局部癥狀的KOA風寒濕痹證素評分量表,該量表基本涵蓋了KOA風寒濕痹證的證候,條目簡單明了,便于醫生收集患者資料和直接辨證。

一般情況下,中醫證素不能直接反映疾病的嚴重程度。本研究將KOA風寒濕痹證素條目量化后,使其具備了反映KOA病情嚴重程度的可能性。相關分析結果顯示,KOA風寒濕痹證素評分與WOMAC評分、WORMS均呈正相關。回歸分析結果顯示,證素評分≥12分對WOMAC評分、WORMS均具有正向影響。這方便臨床醫生從簡單的證素條目入手判定KOA的病情嚴重程度。

本研究未能探索達到多少證素評分才能確診為KOA風寒濕痹證,但證素評分四分位數在反映KOA病情嚴重程度方面的分析結果與朱文鋒教授提出的4級證素評分貢獻度類似。朱教授認為:證素評分值<14,不適宜進行證素診斷;證素評分值14～20,可作為診斷參考;證素評分值21～30,可進行確診;證素評分值>30,可直接用以說明疾病的病因病性[10,19-20]。這提示我們構建的KOA風寒濕痹證素評分量表具有一定的實用性和科學性。

本研究僅探討了KOA風寒濕痹證素評分與WOMAC評分、WORMS之間的關聯性,但未對它們之間的因果關系作出推斷。同時,KOA是一種慢性損傷性疾病[21-23],病程較長且不同階段病情嚴重程度存在較大差異。本研究的隨訪時間較為集中,結果可能存在一定偏倚。此外,本研究僅納入102例患者,樣本量較小,也會對研究結果產生一定影響。

本研究的結果提示,KOA風寒濕痹證素評分與KOA的病情嚴重程度呈正相關,KOA風寒濕痹證素評分≥12分可提示KOA患者病情較重。